(F O R M I)

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

1. Nama : Dr. Asianto Supargo, SpKJ. DHSM

2. Nomor, tanggal surat tugas : 1586/KARS/X/2011
3. Rumah Sakit : Rumah Sakit St. Elisabeth Medan
4. Jadwal Bimbingan : 05 – 08 November 2011

No Hari - Tanggal Pelayanan Nilai Self Assessment

4.1 05 November 2011 Laboratorium 74.23 %
4.2 06 November 2011 Radiologi 77.38%
4.3 06 November 2011 Rehabilitasi Medik 78.09 %
4.4 07 November 2011 Darah 60.47 %
5 Kegiatan bimbingan dilakukan seperti dibawah ini **
a. Meneliti, memperbaiki, menyusun dokumen
b. Diskusi dengan pokja tentang standar, parameter, DO, CP
c. Kunjungan ke unit kerja
d. Membuat self assesment bersama pokja terkait
e. Diskusi dan laporan ke pimpinan rumah sakit
f. Melakukan wawancara dengan petugas atau pasien
6 Hasil assessment setiap parameter (terlampir)
7 Perkiraan waktu yang dibutuhkan untuk memperbaiki / melengkapi struktur-proses-
hasil/outcome agar siap maju survey akreditasi :
a. Kegiatan Pelayanan Laboratorium (lihat rekomendasi) adalah + 1 bulan
b. Kegiatan Pelayanan Radiologi (lihat rekomendasi) adalah + 2 minggu
c. Kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik (lihat rekomendasi) adalah + 1 bulan
d. Kegiatan Pelayanan Darah (lihat rekomendasi) adalah + 1 bulan

Jambi, 10 November 2011

Pembimbing KARS,

Dr. Asianto Supargo, SpKJ. DHSM

**harap diberi lingkaran
(F O R M II)
HAL – HAL YANG MASIH HARUS DILAKUKAN
DAN DILENGKAPI RUMAH SAKIT

1. Kegiatan Pelayanan : REHABILITASI MEDIK

Data umum
Ketua : Dr. Natalia Tianusa, SpRM
Sekretaris : Sr. Monika, FSE
Jumlah Anggota : 12 orang

Dengan Pembimbing
Para Nilai
Std Skor Catatan/Rekomendasi
meter per standar
1. Tanggal pengajuan SK Direktur mengenai falsafah agar dapat
dicantumkan.
1. 1.1 4 4 = 80%
2. Foto senam rematik sebagai bukti pelaksanaannya.
3. Tindaklanjut harus jelas.
1. Struktur Orgarnisasi Unit Rehabilitasi Medik dan lampiran Surat
Keputusan harus ditandantangani oleh Direktur
2. Tanggal pengajuan SK tidak sesuai dengan SK yang sudah selesai.
2.1 4
3. UTW perorangan agar dilengkapi
2. 4. SK Bagan Struktur 2007 disertakan sebagai bukti evaluasi dan
tindaklanjut.
1. Standar Pelayanan tahun 2007
2.2 5
2. Standar Pelayanan tahun 2011
2.3 4 13 = 86.6% 1. Rekap pelayanan dari status sebagai laporan berkala hasil pelayanan.
3.1 5 Lengkapi Surat Keputusan Purna Waktu
Pola ketenagaan harus sesuai standar dan harus ada SK, agar ada perubahan
3. 3.2 4
tenaga agar sesuai kualifikasi.
3.3 4 13 = 86.6% 1. Lampiran bukti untuk tindaklanjut
4.1 5 -
4. 4.2 5 -
4.3 4 14 = 93.3% Kartu service rutin harus ada catatan jika sudah selesai diperbaiki
1. Surat pengajuan SK Kebijakan harus melalui Komite Medis yang
5.1 4 diusulkan ke Direktur.
5. 2. Perlu evaluasi dan tindaklanjut.
1. Evaluasi dan tindak lanjut
5.2 4 8 = 80%
2. SK Standar Prosedur Operasional tahun 2007
Program Orientasi pegawai baru waktu ditentukan dengan Surat Keputusan
6.1 4
dan perlu evaluasinya.
6. 1. Evaluasi program SDM.
6.2 4 8 = 80% 2. Membuat keterangan berapa persen yang terealisasi dan yang tidak
terealisasi.
1. Program Peningkatan Mutu agar dilengkapi dan disertai dengan menilai
7.1 2 Indikator Klinik Pelayanan Rehabilitasi Medik.
7. 2. Penilaian prestasi kerja staf di Unit Rehabilitasi Medik
Laporan perbulan untuk angka kesalahan tindakan dan angka kecepatan
7.2 2 4 = 40%
menjawab konsul.
Total 16 P 64 78.09 %

Rekomendasi Umum :
Untuk melaksanakan dan melengkapi dokumen dan pelaksanaannya butuh waktu + 1 (satu) bulan
2. Kegiatan Pelayanan : RADIOLOGI

Data umum
Kepala Instalasi : Dr. Tan Tjong Hian, SpRad
Karu : John Karianto Tampubolon
Jumlah staf : 12 orang

Dengan Pembimbing
Para
Std Nilai Catatan/Rekomendasi
meter Skor
per standar
1. 1. Kata / isi dari Visi Radiologi harus sejalan dengan Visi Rumah Sakit St.
Elisabeth dengan menambah kata “sesuai perkembangan zaman” pada
Visi Radiologi
1.1 3 2. Menambahkan kata di Tujuan Radiologi “tanpa membedakan Suku,
Agama, Ras dan Golongan” agar sesuai dengan Tujuan Rumah Sakit
St. Elisabeth Medan.
3. Lampiran proses Revisi Falsafah Radiologi
1. Lampiran proses Revisi standar Pelayanan Radiologi seperti notulen
rapat tahun 2007 dan tahun 2008, proses perubahan atau penambahan
1.2 5 alat.
2. Pelayanan Radiologi 24 Jam dicantumkan pada brosur Rumah Sakit St.
Elisabeth Medan.
1. Lampirkan SPO cyto dan gawat darurat
1.3 5 13=86.66% 2. Struktur Organisasi Radiologi dan Surat Keputusan harus Direktur
yang menandatangani
2. 1. Struktur Organisasi Unit Radiologi dan lampiran Surat
Keputusan harus Direktur yang menandantangani
2.1 3
2. Lampirkan Uraian Tugas Perorangan (tugas harian) bagi
semua staf dan tandatangan oleh Direktur
1. Ada SK dari Direktur mengenai perhitungan pola ketenagaan
berdasarkan beban kerja yang dibuat Rumah Sakit St. Elisabeth Medan
2.2 3 6=60% 2. Ada evaluasi cara kerja administrasi dan dirapatkan dalam bulanan dan
ada laporan tahunan.

3. 1. Surat izin praktek dan surat STR serta Ijazah Dokter Radiologi
3.1 5 2. SK dari Direktur tentang dokter Radiologi sebagai tenaga tetap purna
waktu
3.2 3 Agar ada lampmiran SK Direktur mengenai pola ketenagaan Radiografer
3.3 4 Perlu tambahan tenaga Radiografer satu orang
3.4 4 16=80% Melengkapi jadwal rapat mulai tahun 2007 – 2009
4. 4.1 5 Melengkapi izin alat Radiologi
4.2 5 Melengkapi izin alat Radiologi
4.3 4 Membuat SPO Automatic yang lama, anjuran penambahan C. ARM
4.4 5 19=95% Lampiran SPO mengatasi pasien yang Shock
5. 5.1 5 -
1. Menghilangkan kata purna waktu pada kebijakan
5.2 3 8=80% 2. Membuat persiapan pasien dalam kertas kecil yang dibagikan kepada
pasien rawat jalan

6. 1. Konsisten dalam penggunaan pola ketenagaan yaitu DEPKES atau

beban kerja dengan SK Direktur.
6.1 3 3=60% 2. Ada tabulasi mengenai sertifikat yang dimiliki seluruh staf
3. Analisa data lebih tajam dan akurat untuk penentuan pendidikan dan
pelatihan
7. 1. Buat dokumen program tahun 2008 dan tahun 2009 lengkap dengan
risalah rapat
7.1 4
2. Buat grafik perbandingan per 3 tahun sebagai evaluasi dan tindaklanjut

1. Buat program tampilan administratif

7.2 4 8=80% 2. Buat grafik dengan analisa, penjelasan dan kesimpulan sebagai
tindaklanjut penentuan program berikutnya.
Total 18 P 73 77.38%

Rekomendasi Umum :
Untuk memperbaiki dan melengkapi hal diatas dibutuhkan waktu sekitar + 2 (dua) minggu.

3. Kegiatan Pelayanan : LABORATORIUM

Data umum
Kepala Instalasi : Dr. Boby Tan, SpPK
Karu : Asti Lestari, S. Kep
Jumlah staf : 9 orang

Perbaikan
Para Nilai per
Std Skor Catatan/Rekomendasi Cat/Rek
meter standar
1. Lampiran falsafah, visi dan misi harus ditandangani
oleh Direktur.
1. 1.1 4 4 = 80%
2. Kata atau isi visi dan misi harus lebih sejalan dengan
visi misi rumah sakit.
1. Bagan Struktur Laboraotorium harus ditandatangani
oleh Direktur.
2.1 4 2. Setiap karyawan laboratorium harus dibuat nama
personilnya di setiap uraian tugas dan wewenang
beserta dengan dokternya.
1. Pembuatan jam pengambilan spesimen, selesai hasil
pemeriksaan dan jam pengambilan hasil pemeriksaan
2.2 1 dan SPO nya.
2
2. Laporan atau rekap ketepatan waktu hasil selesai.
3. Dilanjutkan dengan evaluasi.
1. Laporan spesimen 2008 – 2010
2.3 5
2. SPO agar lebih dilengkapi
1. Lengkapi SPO hasil dari pasien ke Rekam Medis
rumah sakit
2.4 3 13 = 65%
2. SPO penghapusan arsip.
3. Evaluasi dan tindaklanjut.
1. Lengkapi surat izin dokter Spesialis Patologi Klinik
3.1 4
dan bukti pengurusan.
1. Buat pola ketenagaan dan buat rekap pelatihan yang
3.
3.2 3 sudah ikut dan sertifikat karyawan dan dokter.
2. Agar bisa diusulkan penambahan staf.
3.3 4 11 = 73.3% 1. Harus ada tindaklanjut dari rapat-rapat sebelumnya.
4. 4.1 5 1. Denah agar digabung dengan falsafah
4.2 5 -
1. Dibuat pencatatan (arsip) pemeriksaan yang dikirim /
4.3 4 dirujuk keluar untuk mengetahui jumlah total
pemeriksaan yang dirujuk
4.4 4 1. Sertakan foto tempat penampungan sampah baik yang
medis dan non medis juga IPAL
2. Bukti evaluasi limbah
 1. Lengkapi SPO pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
4.5
4 22 = 88% 2. Lengkapi SPO pelaporan apabila terjadi kecelakaan
kerja pada karyawan dan bukti sosialisasi.
5.1 5 1. SPO harus ditandatangani oleh Direktur
5.2 5 -
1. Buat daftar peralatan yang harus dikalibrasi (daftar
alat, sertifikat dan kalibrasi)
2. Sertifikat alat harus lengkap
5.3 4 3. SPO Kalibrasi alat yang diperiksa oleh teknisi luar
5.
4. SPO pemeliharaan alat.

5.4 5 -
5.5 5 -
Pencatatan dan pelaporan pemakaian atau penerimaan
5.6 4 28 = 93.3%
reagen dengan terpisah.
1. Buat kerangka acuan untuk program orientasi
karyawan baru di laboratorium dengan SK Direktur
6.1 2 2. Buat kerangka acuan staf yang bukan staf laboratorium
seperti dokter umum dengan SK yang disusun oleh
6
Kepala Seksi Laboratorium
Evaluasi program dilakukan setiap awal tahun dan
6.2 2 4 = 40% pembuatan program diakhir tahun untuk tahun yang akan
datang.
1. Hasil evaluasi dari grafik pemantapan mutu internal
7.1 4 dibuat.
7.
2. Evaluasi trouble shooting yang terjadi di laboratorium.
7.2 4 8 = 80% Anjuran mengikuti PME Internasional.
Total 23 P 90 74.23%

Rekomendasi Umum :
Untuk memperbaiki dan melengkapi hal diatas dibutuhkan waktu sekitar + 1 (satu) bulan.

4. Kegiatan Pelayanan : DARAH

Data umum
Kepala Seksi : Dr. Sahna F. Ginting, SpPK
Sekretaris : Sr. Frederika, FSE
Jumlah staf : 5 orang

Dengan Pembimbing
Para
Std Nilai Catatan/Rekomendasi
meter Skor
per standar
1. Agar dapat melengkapi :
1. Revisi tentang visi
2. Revisi tentang tujuan
1.1 4 4=80%
3. SK Unit yang beroperasi selama 24 Jam
4. Setiap lampiran harus ditandatangani Direktur
5. Brosur Pelayanan Darah 24 Jam
1. Agar perpanjangan surat perjanjian kepada RSU Adam Malik segera
diperbaharui.
2.1 2
2. Atau membuat Surat Perjanjian Kerjasama dengan PMI setempat
2.
1. Perlu dibuat Laporan darah rusak ke Wakil Direktur Pelayanan Medis
2.2 3 5=50% 2. Laporan pemakaian darah dan stok per bulan ke Direktur
3. Respone Time
 3.1 5 1. Lengkapi SK Ka. Sie Pelayanan Darah purna waktu
1. Menghitung pola ketenagaan berdasarkan beban kerja
2. SK pola ketenagaan
3.2 3
3. 3. Tenaga agar dapat ditambahkan sesuai kealifikasi.

SK penilaian DP3 dan unit pelayanan darah dari Direktur disertai evaluasi dan
3.3 4 12=80% tindaklanjut.

4.1 5 -
4.2 5 SPO untuk maintenance semua alat
Agar dapat dilengkapi :
4.
1. SPO pengadaan reagensia
4.3 4 14=93.3%
2. SPO penggunaan reagensia

Agar dilengkapi :
1. SPO darah yang tidak terpakai
5.1 4
2. SPO pengadaan darah rutin dan darurat
5.
3. Lakukan Evaluasi dan Tindaklanjut.
1. Rencana untuk pembentukan panitia transfusi darah
5.2 1 5=50%
2. Membuat program kerja panitia transfusi darah
1. SK dan program orientasi yang lengkapi dan spesifik untuk
6.1 2 keterampilan pegawai baru pelayanan darah
6. 2. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut dari program orientasi ini.
Agar dibuat program pelatihan yang terstruktur disertai evaluasi dan
6.2 2 4=40%
tindaklanjut.
7. 7.1 3 3=30% Evaluasi tentang kebijakan dari S5P1 dan semua kegiatan.
Total 17 P 47 60.47%

Rekomendasi Umum :
Untuk kelengkapan administrasi butuh waktu + 1 (satu) bulan.

Jambi, 10 November 2011

Pembimbing KARS,

Dr. Asianto Supargo, SpKJ. DHSM

 Kepada,
Yth. Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Gedung Kementrian Kesehatan RI Lantai V Blok B (Ruang 515)
Jl. H. R. Rasuna Said Kav. X5 No. 04-09
JAKARTA 12950

Dengan hormat,

Sesuai dengan Surat Tugas nomor : 1586KARS/X/2011, telah saya laksanakan tugas sebagai
pembimbing Akreditasi untuk Rumah Sakit St. Elisabeth di Medan pada tanggal
05 – 08 November 2011.

Bersama ini saya lampirkan hasil bimbingan Akreditasi Rumah Sakit di Rumah Sakit
St. Elisabeth Medan.

Demikianlah, atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Jambi, 10 November 2011

Hormat saya,

Dr. Asianto Supargo, SpKJ. DHSM

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Rumah Sakit St. Elisabeth Medan.
2. Arsip

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Bp. Direktur RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam