LOGO

Kejang dan Penurunan Kesadaran II

Ensefalopati, Koma, dan

MBO

Dr.dr. Imran, SpS, M.Kes

 Pendahuluan
Ensefalopati (Encephalopathy ) berasal dari
kata: Encephalon (= otak) dan pathy
(=kerusakan)
Ensefalopati berarti kerusakan pada otak.
Kompetensi 3B
Kata ini dapat merujuk pada berbagai penyakit
dengan etiologi, prognosis dan implikasi yang
berbeda.
 Contoh: ensefalopati anoksik umumnya merujuk pada
kerusakan otak permanen.
 Ensefalopati berdasarkan etiologi
1. Kelainan struktural
 Perdarahan intraserebral
 Ensefalitis/meningoensefalitis
 Hidrosefalus
 Abses serebri
 Edema serebri
2. Kelainan metabolik (non-struktural)
 Ensefalopati hipertensi
 Ensefalopati hepatik
 Ensefalopati uremikum
 Ensefalopati iskemik hipoksia
 Pemeriksaan Fisik dan Pendekatan Diagnostik
Etiologi
A.Tanda-tanda trauma
1. Perhatikan tanda-tanda patah tulang
tengkorak, yaitu Raccon eye –
ekimosis di kelopak mata.
2. Perhatikan tanda-tanda pembeng-
kakan atau perubahan warna di atas
tulang mastoid di belakang telinga 
hemotympanum
3. Perhatikan tanda-tanda kebocoran LCS
• Rhinorrhea  kebocoran LCS dari
hidung
• Otorrhea  kebocoran LCS dari
telinga
B. Tekanan darah
 Peningkatan tekanan
darah pada pasien koma
mungkin mencerminkan
hipertensi lama yang
menjadi predisposisi
stroke perdarahan
intraserebral.
 Pada ensefalopati
hipertensi, tekanan darah
bisa >250/150 mmHg
C. Suhu
 Koma dengan hipotermia dapat terjadi pada keracunan
etanol atau obat penenang, hipoglikemia, Wernicke
encephalopathy, ensefalopati hepatik, dan myxedema.
 Koma dengan hipertermia dapat terjadi pada heat stroke,
status epileptikus, hipertermia maligna yang berkaitan
dengan anestesi inhalasi, keracunan obat antikolinergik,
perdarahan pons, dan lesi hipotalamus tertentu.
 Pemeriksaan
D. Tanda rangsang E. Funduskopi
meningeal  Papiledema (Pe
Tek.Intrakranial (TIK)
 Kemungkinan meningitis
atau Perdarahan  Perdarahan retina
Subarakhnoid (PSA) (hipertensi akut) 
hipertensi emergensi
 Perdarahan subhyaloid
(retina superfisial)  PSA
Pemeriksaan Pupil, Gerakan Bola Mata,
dan Respon Motorik
Pemeriksaan Pola Pernafasan
Letak Lesi Struktural di Otak
 Ensefalopati Metabolik
Ensefalopati metabolik adalah gangguan
fungsi otak karena kelainan metabolisme.
Ensefalopati metabolik umum:
 Hipertensi ensefalopati
 Ensefalopati hepatik
 Ensefalopati Uremikum
 Ensefalopati iskemik hipoksia
 Ensefalopati hepatikum
Gangguan kognitif dan
perilaku;
 Konsentrasi ↓, depresi,
iritabilitas, letargi,
disorientasi, somnolen,
sopor, koma.
Fungsi Neuromuskular:
 Tremor, apraksia,
ataksia, disartria,
nisgtagmus, kekakuan
otot, hipo/hiperrefleks,
pupil dilatasi.
Neurological signs:
 Flapping tremor / Asterixis (in pre coma).
 Refleks fisiologis ↑.
 Refleks patologis (Babinsky) +
 Hipertensi
 Populasi Hipertensi (HT):
 70% HT ringan
 20% HT sedang
 10% HT berat
 Setiap jenis HT ini dapat timbul krisis hipertensi (TD diastolik
mencapai 120 – 130 mmHg  kegawatan medik dan memerlukan
pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa
penderita.
 The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) 
Krisis Hipertensi:
1. Hipertensi emergensi (darurat)
2. Hipertensi urgensi (mendesak)
Pembagian berdasarkan perioritas pengobatan:

• Hipertensi emergensi (darurat)

– TD Diastolik > 120 mmHg + kerusakan berat organ sasaran
– Keterlambatan pengobatan  timbulnya sequele atau
kematian.
– TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai
beberapa jam.
– Penderita perlu dirawat di ruangan ICU.
• Hipertensi urgensi (mendesak)
– TD diastolik > 120 mmHg tanpa kerusakan/komplikasi
minimum dari organ sasaran.
– TD harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas aman.
 Ensefalopati hipertensi
 Merupakan ensefalopati
metabolik yang mengakibatkan
edema serebral difus karena
peningkatan tekanan darah
secara drastis.
 Tekanan darah melampaui
ambang batas autoregulasi
serebral  terjadi gangguan
aliran darah serebral (iskemia
otak).
 Terjadi disfungsi otak.
 Manifestasi klinis : nyeri kepala,
mual, muntah, kejang, kelainan
status mental, koma, papil edema
dan perdarahan retina.
LOGO

KOMA
Kompetensi 3B
 Definisi
 Koma adalah keadaan tidak sadar dimana pasien tidak
berespon terhadap lingkungan dan tidak bisa
dibangunkan dengan pemberian rangsangan yang
adekuat.
 Mata tertutup dan tidak membuka secara spontan, tidak
bisa berbicara, tidak ada gerakan terarah dari wajah
atau anggota badan.
 Tidak berespon terhadap stimulasi verbal.
 Pemberian rangsang nyeri tidak menunjukkan respon
sama sekali atau hanya sedikit respon gerakan refleks
pada ekstremitas, badan atau wajah.
 Kesadaran
 Fungsi reticular
activating system di
batang otak.
 Cara pemeriksaan:
1. Inspeksi: respons
terhadap stimulus
visual, auditorik, taktil
2. Konversasi: respon
thd rangsang suara
3. Nyeri: respons thd
rangsang nyeri
 Tingkat Kesadaran

1. Komposmentis: sadar thd diri dan lingkungan.

2. Somnolen/letargi/obtundasi: mengantuk,
mudah dibangunkan, mampu jawab verbal,
menangkis nyeri.
3. Sopor/stupor: dpt dibangunkan dg rangsang
kuat, kemudian kesadaran turun lagi.
4. Koma: Tak ada gerakan spontan, tak ada
jawaban thd rangsang nyeri yg kuat.
 Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

Buka Mata
4 Spontan
3 Pd rangsang suara
2 Pd rangsang nyeri
1 Tidak ada

Respon Motorik
6 Menurut Perintah
5 Tunjuk tempat rangsang
4 Menarik ekstremitas
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada

Respon Verbal
5 Orientasi Penuh
4 Bicara kacau
3 Kata-kata (inappropriate)
2 Bunyi tanpa arti
1 Tidak ada
 Pendekatan Diagnosis Etiologi
Pendekatan diagnosis pasien koma
dilakukan bersamaan dengan langkah-
langkah penanganan darurat untuk
menstabilkan pasien dan mengatasi
kelainan yang mengancam nyawa pasien.
 Patofisiologi koma
Koma disebabkan oleh
gangguan fungsi:
 Ascending Reticular
Activating System (ARAS)
atau
 Kedua hemisferium serebri
Secara anatomi:
 Struktur tengah dari batang
otak (bilateral) dari kaudal
sampai rostral batang otak
 Belahan otak kiri dan kanan
 Etiologi Koma
Metabolik: Struktural:
 Ischemic hypoxic  Supratentorial
 Hypoglycaemic bilateral
 Organ failure  Unilateral large
 Electrolyte lesion with
disturbance transtentorial
herniation
 Toxic
 Infratentorial
 Supratentorial Lesions

Epidural or Subdural
Hematoma
Intraparenchymal
haemorrhage
Large Ischemic Infarction
Tumour
Trauma
Abscess
Herniasi serebri
Klinis:
 Penurunan
kesadaran
 Pupil anisokor
 Rf pupil ↓
 Rf Fis
 Rf Pat (+)
bilateral
 Hemiplegi
 Infratentorial Lesions

Basilar artery thrombosis

Pontine or Cerebellar
Hematoma
Ischemic Cerebellar
Infarction
Tumour
Abscess
 Penanganan Gawat Darurat
No Segera Berikutnya Selanjutnya
Bila dijumpai tanda-
Tindakan ABC.
tanda iritasi meningeal
Memastikan kelancaran EKG
1 lakukan LP untuk
saluran napas, kecukupan
menyingkirkan
ventilasi dan sirkulasi
meningitis
Mengambil darah untuk
Lakukan secara rinci Koreksi hiper atau
pemeriksaan glukosa serum,
2 pemeriksaan fisik umum hipotermia
elektrolit, fungsi hati dan
dan neurologis
ginjal, tes, PT, PTT, dan CBC
Injeksi dekstrosa 25 g IV, Koreksi kelainan
CT scan kepala bila
3 Tiamin 100 mg, nalokson 0,4- asam-basa dan
curiga lesi struktural
1,2 mg IV elektrolit
Pemeriksaan analisa gas
4
darah
5 Terapi kejang
LOGO

Mati Batang Otak

Kompetensi 2
 Definisi Kematian

 Masa lalu, kematian diartikan: berakhirnya fungsi

biologis tertentu spt pernafasan dan tekanan darah
serta kakunya tubuh.
 Sekarang istilah mati otak yaitu berhentinya
aktivitas elektrik di otak walaupun masih bernafas
dan detak jantung masih ada. Bagian otak yang
lebih tinggi sudah berhenti (berpikir, intelegensi dan
kepribadian). Misalnya org yg koma dan hidup
hanya bergantung alat-alat medis.
 Definisi Kematian
UU No.36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan pasal 117:
“Seseorang dinyatakan mati apabila
fungsi jantung-sirkulasi dan sistem
pernafasan terbukti telah berhenti secara
permanen atau apabila kematian batang
otak telah dapat dibuktikan.”
 Kriteria mati otak/batang otak

Mati otak merupakan definisi neurologis dari

kematian. Seseorang dikatakan mati otak
apabila seluruh aktivitas elektrik di otak berhenti
selama periode waktu tertentu.
Datarnya EEG (Electroenchephalogram) yang
merekam selama periode tertentu, merupakan
kriteria dari mati otak.
Kematian yang terjadi pada mati otak adalah
kematian fungsi kortikal tinggi dan fungsi batang
otak.
 Pengertian Mati
1. Mati klinis:
 Berhenti bekerjanya jantung & paru
2. Mati batang otak
 Matinya sel saraf pada pusat otonom di batang otak
mengakibatkan berhenti bekerjanya jantung dan
paru.
3. Mati selular
 Matinya sel-sel tubuh
4. Mati Otak
 Matinya sel-sel saraf otak neokorteks yang sifatnya
irreversibel
 Euthanasia

Euthanasia aktif : kematian yg disebabkan

oleh suatu usaha yg dg sengaja dilakukan
utk mengakhiri hidup seseorang (misalnya
suntik mati)
Euthanasia pasif : seseorang diijinkan
mati dg mencabut perawatan yg tersedia
(misal mencabut alat bantu pernafasan
atau mesin penopang kerja jantung dan
paru-paru)
Kriteria diagnostik (dahulu)
Yang pertama:“permanent cessation of
heart beating and respiration is death”.

Yang kedua: “brain death is death”

Konsep diagnostik yang terbaru: “brain

stem death is death” .
 Ketentuan untuk menentukan diagnosis
MBO (mati batang otak)

Dilakukan penilaian fungsi kortikal maupun

brainstem secara teliti
Pasien yang diobservasi harus di rumah sakit,
dengan 2x pemeriksaan klinik
Jarak (interval) kedua pemeriksaan tidak kurang
dari 2 jam dilakukan oleh minimal 2 ahli yang
mendapat kompetensi (neurologist,
neurosurgeon atau intensivist) bersama atau
terpisah.
 Kriteria untuk menentukan diagnosis
MBO (mati batang otak)

A. Kesadaran Koma (GCS 3) (tanpa efek obat)

B. Tidak dijumpai gerakan otot spontan
 Tidak ada tanda-tanda sikap abnormal (deceberasi &
decorticasi) atau menggigil dalam keadaan tanpa muscle relaxant
(pelemas otot) atau obat sedatif.
C. Tak ada nafas spontan selama 3 menit
D. Gambaran EEG yang isoelektris
E. Kegagalan menaikkan heart rate
 Denyut jantung tidak meningkat dengan pemberian 1-2 mg Sulfas
Atropin IV setelah 5 mt atau kenaikan tak lebih 5x/mt.
F. Cranial reflexes & responses (minimal 5
reflex negatif)
1. Tak ada respons refleks cahaya pupil
2. Tak ada refleks kornea/palpebra
3. Tak ada respons terhadap stimulus nyeri yang kuat
4. Tak ada respons terhadap stimulus jalan nafas
(Refleks batuk atau bersin)
5. Tak ada respons okular bila telinga diirigasi dengn 50
cc air es (tak ada gerakan mata = refleks okulovesti-
bularis).
6. Tak ada gerakan bola mata bila kepala diputar
(refleks okulosefalik = Doll’s eye manuver)
 Diagnosis Differensial MBO

1.Locked in Syndrome (paralytic akinesia, cerebrospinal

dysconection)
 Letak lesi di medulla-pontine.
 Klinis : Mental awareness(+).
Cranial nerve dysfunction (+)
Voluntary muscle movement (-)

2.Apalic syndrome :
 Depressi awareness yang dalam depressi EEG
sampai isoelektrik.
 Fungsi brainstem masih berlangsung atau bisa ditimbulkan.
 Kesimpulan
 Ensefalopati terjadi kerusakan pada otak yang bisa
disebabkan oleh kelainan struktural dan non-
struktural.
 Pasien koma ditandai oleh keadaan tidak sadar,
tidak bisa berbicara, tidak berespon rangsang
suara, dan tidak membuka mata secara spontan.
 Pasien MBO ditandai oleh koma dalam, tidak
bernafas dan gerak spontan, tanpa denyut jantung,
kehilangan refleks batang otak, dikuatkan oleh
gambaran EEG yang isoelektris.
 Referensi
1. Wilkinson L, Lennox G. Essential Neurology. Blackwell publishing
Ltd. Massachusetts. 2005
2. Simon RP, Greenberg DA, Aminoff MJ. Clinical Neurology. 7th Ed. A
lange Medical Book. New York. 2009
3. Ropper AH, Samuels MA. Adams & Victor’s Principles of
Neurology, 9th Ed. McGraw-Hill’s. 2009
4. Adams HP Jr. Handbook of Cerebrovascular Diseases. Marcel
Dekker. New York. 2005.
5. Alves WM, Skolnick BE. Handbook of Neuroemergency Clinical
Trials.
6. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner’s
Diagnosisi of Stupor and Coma. 4th ed. Oxford University Press.
2007.
7. Machade C. Diagnosis of Brain Death.Neurology International
2010(2):7-13