Usia Saya : ……………………… tahun

Jumlah ponsel saya : ………….. buah Nama : _____________________

Uang saku : Rp. ………………………………. / hari Kelas/ Absen : _____________________

Harga ponsel saya (lingkari yang sesuai) :
1. ≤ Rp. 2.000.000 2. Rp. 2.100.000 – Rp. 3.000.000
3. Rp. 3.100.000 – Rp. 4.000.000 4. ≥ Rp. 4.100.000

Jam Bermain Ponselku

Hari, Tanggal Jam bermain/ buka ponselku Membuka Aplikasi
Selasa, 29
Oktober 2019

Rabu, 30
Oktober 2019

Kamis, 31
Oktober 2019

Jumat, 1
November 2019

Sabtu, 2
November 2019

Minggu, 3
November 2019

Senin, 4
November 2019

Total jam saya bermain ponsel selama seminggu adalah _________ jam _________ menit
 Nama : _____________________

Kelas/ Absen : _____________________

Tujuan utama angket ini adalah untuk mendapatkan informasi tentang minatmu terhadap teknologi informasi
termasuk ponsel. Isilah angket ini dengan jujur dan jangan takut karena semua data yang kamu berikan tidak
mempengaruhi nilai pelajaranmu kok. Berikan tanda centang (v) pada pilihan jawaban yang sesuai isi hatimu !

Sangat Lumayan Sangat

Tidak Ragu- Lumayan Tidak
No Pertanyaan tidak
Setuju
tidak
ragu Setuju Setuju
tidak
setuju setuju setuju
1 Saya merasa tak nyaman tanpa akses
informasi yang konstan dari ponsel.
2 Saya kesal jika tak bisa melihat informasi
dari ponsel ketika saya ingin melihatnya
3 Saya gugup ketika tak bisa mengakses
berita dari ponsel
4 Saya kesal ketika kemampuan performa
ponsel saya menurun/ lemot.
5 Kehabisan baterai ponsel membuat saya
takut
6 Kehabisan kuota internet membuat saya
panik.
7 Jika saya tak bisa terkoneksi ke satu Wi-
Fi, saya secara konsisten mengecek
koneksi Wi-Fi yang memungkinkan untuk
dihubungkan.
8 Saya takut tersesat ketika tak
menggunakan ponsel.
9 Saat saya tak bisa mengecek ponsel,
saya bakal dirundung perasaan untuk
segera mengeceknya. Jika ponsel saya
tak berada di dekat saya
10 Saya cemas tak bisa berkomunikasi
secara cepat dengan keluarga atau
teman.
11 Saya khawatir keluarga dan teman tak
bisa menghubungi.
12 Saya cemas tak bisa menerima pesan
dan panggilan.
13 Saya cemas tak bisa mengetahui kabar
keluarga dan teman.
14 Saya khawatir ada yang mencari.
15 Saya takut komunikasi intensif dengan
keluarga dan teman bakal hancur.
16 Saya takut kehilangan identitas maya.
17 Saya tak nyaman karena tak bisa
mengetahui hal-hal terbaru di media
sosial dan informasi daring lainnya.
18 Saya ''mati gaya'' karena tak bisa
mengecek notifikasi di ponsel.
19 Saya cemas tak bisa mengejek email
masuk.
20 Saya ''mati gaya'' karena tak tahu mau
berbuat apa.
TOTAL x1 x2 x3 x4 x5 x6 x7
Total Skor =

Nah, sekarang cocokkan skor yang kamu pegang dengan pengkategorian yang tersedia.
Skor 20: Kamu tak kecanduan ponsel! Kamu tahu betul batasan antara dunia nyata dan maya. Pertahankan
hubungan sehat kamu dan ponselmu!
Skor 21-60: Nomophobia ringan. Kamu sedikit gelisah ketika lupa membawa ponsel atau terperangkap di satu
tempat yang tak memiliki koneksi Wi-Fi. Tapi tenang, ketergantungan kamu masih dalam ukuran wajar kok!
Skor 61-100: Lumayan nomophobia. Kamu punya ikatan kuat dengan ponselmu. Mengecek notifikasi ketika
sedang ngobrol dengan teman adalah kebiasaan yang kerap kamu lakukan. Kamu juga gelisah ketika koneksi
internet ponselmu lelet. Sepertinya kamu butuh ''digital detox''. Jauhkan diri sekejap dari ponsel dan mulailah
berpijak kembali pada kehidupan nyata.
Skor 101-120: Nomophobia kelas berat. Kamu tak bisa terpisah lebih dari 1 menit dengan ponselmu. Hal
pertama yang kamu lakukan saat bangun tidur adalah mengecek ponsel. Pun di malah hari sebelum tidur.
Waktumu didominasi oleh ponsel. Kamu butuh penanganan serius!