SURAT PERNYATAAN

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia Mengabdi di Pemerintah Kabupaten Banyuasin dan tidak

mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak terhitung tanggal PNS;
2. Bersedia ditempatkan di wilayah Pemerintah Kabupaten Banyuasin.

Pangkalan Balai,
Yang membuat pernyataan,

Materai RP. 6.000

NAMA
 PANGKALAN BALAI,

KEPADA YTH,
BUPATI BANYUASIN
DI-

PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
FORMASI JABATAN :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO. TELP / NO.HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI TAHUN 2019 DENGAN JABATAN
..............................................

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

KELENGKAPAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 CM : 3 LEMBAR

2. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN : 1 LEMBAR
LAIN-LAIN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI 6.000
3. SURAT PERNYATAAN 5 HAL : 1 LEMBAR
- TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
- TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK
ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
- BERSEDIA DITEMPATKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI
NEGERI / PEGAWAI NEGERI;
- TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ ATAU ANGGOTA PARTAI
POLITIK.
4. PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI : 1 LEMBAR

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN

TERIMA KASIH.

PELAMAR,

NAMA
 SURAT PERNYATAAN

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

PELAMAR,

Materai Rp. 6.000,-

NAMA