LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PERSALINAN NORMAL

Oleh:
NI PUTU DIAH SETYAWATI
NIM. 199012259

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRAMEDIKA
TAHUN 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP DASAR PERSALINAN

1. DEFINISI
 Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lahir
dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam keadaan
persalinan (Manuaba, 2010).
 Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu)
pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka
dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Depkes RI,
2008).
Jadi, persalinan adalah proses lahirnya bayi beserta plasenta dan selaput ketubannya
melalui jalan lahir dengan atau tanpa bantuan alat-alat.

2. ETIOLOGI
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan, yaitu:
a. Hormon estrogen: berperan dalam meningkatkan sensitifitas otot rahim dan
memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oksitosin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme.
b. Hormon progesteron: berperan dalam menurunkan sensitifitas otot rahim,
menghambat rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot, termasuk otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan (Manuaba, 2010)
a. Teori keregangan : Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena itu
setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
b. Teori penurunan progesteron : Proses penuaan plasenta, dimana terjadi penimbunan
jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi kebuntuan menyebabkan
produksi progesteron mengalami penurunan.
c. Teori oksitosin internal : Keseimbangan progesteron dan estrogen, meningkatkan
pengeluaran oksitosin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas kontraksi rahim.
d. Teori prostaglandin : Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu dikeluarkan
dedidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
 e. Tekanan kepala bayi pada ganglion servikalis dan fleksus franken house dapat
menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.

3. MEKANISME PERSALINAN
a. Engagement
 Diameter biparietal melewati PAP.
 Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan.
 Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
 Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada PAP-flexi
ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
 Merupakan turunnya presentasi pada inlet.
 Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
1) Tekanan cairan ketuban.
2) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong.
3) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II).
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
 Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama tinggi.
 Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis/agak
ke belakang mendekati promontorium
- Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
- Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding panggul atau
dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala yang lebih kecil
melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5) menggantikan diameter
suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
1) suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang kepala.
2) oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala.
3) oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi.
4) submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka.
5) bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala.
6) bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan.
d. Putaran Paksi Dalam
 Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis.
 Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dgn bentuk jalan lahir (bidang
tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP.
 Terjadi bersamaan dengan majunya kepala.
 Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
Sebab-sebab putaran paksi dalam
 Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala
 Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah
depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan
 Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
e. Ekstensi
 Defleksi kepala.
 Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas.
 Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah dan tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
 Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.

f. Putaran Paksi Luar

 Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak, untuk
menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam.
 Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka-belakang PBP.
g. Ekspulsi
 Bahu depan sampai di bawah symphisis & menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang.
 Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan
paksi jalan lahir.

4. KLASIFIKASI
a. Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps,
vacum, dan sectio caesarea
c. Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan jalan
rangsangan yaitu dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain (Manuaba, 2010).

5. MANIFESTASI KLINIS
 Penipisan dan pembukaan serviks.
 Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit).
 Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina (Depkes RI, 2008).

6. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat
sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan (Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri
dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
Fase laten dalam kala I persalinan :
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
Fase aktif dalam kala I persalinan :
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi
dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1
cm hingga 2 cm.
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Fase aktif terbagi atas (Mochtar, 1998):
 Fase akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 3-4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (steady) berlangsung selama 2 jam pembukaan berlangsung
cepat sampai 9 cm.
 Fase deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm
sampai lengkap (+ 10 cm).

Gangguan yang mungkin terjadi:

1) Ketuban pecah dini atau lama
2) Risiko terjadinya infeksi
3) Perdarahan pervaginam
4) Plasenta previa

b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).
Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu:
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
 Perineum terlihat menonjol.
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung 50 menit
untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi
(Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi
bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II .
Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara
mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan
karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi
kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir
ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan:
kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk
melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah
kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa badan, bayi lahir diikuti oleh sisa
air ketuban (Manuaba, 2010).
Gangguan yang mungkin terjadi
1) Distosia Bahu; kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.
2) Ruptura Uteri; robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dimana
umur kehamilan >28 minggu.
3) Atonia Uteri; kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus dalam
keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi, oklusi
pembuluh darah.
4) Laserasi Jalan Lahir; diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya) yang
disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan, yang terjadi
pada serviks, vagina, vulva dan perineum.
5) Terjadinya syok; tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/menit atau lebih),
tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi, berkeringat atau
 dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas, bingung atau tidak
sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/jam).
6) Dehidrasi; tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau lebih), urine
pekat, produksi urine sedikit( < 30 ml/jam).
7) Adanya infeksi; tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/lebih), temperature
tubuh lebih dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau.
8) Pre eklamsia ringan; tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolik 90-110 mmHg,
proteinuria 2+.
9) Pre eklamsia berat/eklamsia; tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolik 110
mmHg atau lebih, tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri
kepala, gangguan penglihatan, kejang setiap saat.
10) Inersia uteri; tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-
masing kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.
11) Adanya gawat janin; tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160
x/menit, mulai waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan
180 x/menit.
12) Distorsia; tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar,
kepala bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir.
13) Cairan ketuban bercampur mekonium; tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna
hijau (mengandung mekonium).
14) Tali pusat menumbung; tanda dan gejala yaitu tali pusat teraba atau terlihat saat
pemeriksaan dalam.
15) Lilitan tali pusat; tanda dan gejala yaitu tali pusat melilit leher bayi (Kurniawati,
Desy, dkk. 2009)

c. KALA III
Kala III adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat
plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan
menjadi semakin kecil sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka pasenta akan terlipat,
menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian
bawah uterus atau ke dalam vagina.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena kelalaian
dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dapat membawa kematian. Kala ini berlangsung
mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan
uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong
kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau
fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
Gangguan yang mungkin terjadi adalah perdarahan post partum. Hal-hal yang
menyebabkan perdarahan post partum ialah:
- Atonia uteri, yang merupakan penyebab terpenting pada perdarahan post partum.
- Retensio plasenta.
- Inversio Plasenta.

d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam jiwa. Persalinan kala empat
dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Observasi dilakukan untuk
menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan yaitu tingkat
kesadaran ibu, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak
melebihi 400-500 cc. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1) Kontraksi uterus harus baik.
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain.
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap.
4) Kandung kencing harus kosong.
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma.
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration
(warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan).
7) Resume keadaan umum ibu.
Gangguan-gangguan yang mungkin muncul
- Laserasi jalan lahir.
- Robekan serviks.
- Perdarahan post partum.

7. PEMERIKSAAN FISIK
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta
kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
 - Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai :
- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, keadaan serta
pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (misalnya tumor) pada jalan lahir
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepala janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung
(Prawirohardjo, 2006).

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan
pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut pungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya
direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan
kontraksi uterus pada saat yang sama.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I
1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
- Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
- Sirkulasi
Tekanan darah , suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
- Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
- Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras,
perdarahan.
- Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan
minuman.
- Kebersihan Diri/Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
- Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
- Nyeri/kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
- Pernapasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
- Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
- Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik/Status Obstetrics
- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran
abdomen mungkin belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi
bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih besar,
tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri
dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut jantung janin, menentukan
presentasi, memantau kontraksi uterus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (kontraksi otot-otot uterus)
ditandai dengan mengeluh, wajah pasien tampak meringis, skala nyeri 5 (dari
skala 0 -10), pasien tampak memegang area yang nyeri, pasien tampak gelisah,
ada perubahan tanda-tanda vital.
b. Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan melaporkan gaya hidup
(misalnya diet, eliminasi, tidur, latihan gerak, personal hygiene), berespon secara
tepat terhadap awitan persalinan.
c. Ansietas berhubungan dengan muncul perasaan cemas yang diungkapkan secara
verbal ditandai dengan ekspresi ibu yang tidak tenang, keringat dingin.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 6 jam NIC Label >> Pain Management
dengan agen cedera fisik ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya dengan 
(kontraksi otot-otot uterus) kriteria hasil :
ditandai dengan mengeluh, NOC Label >> Vital Sign
wajah pasien tampak  Suhu tubuh pasien dalam batas normal 36,5 0C-
meringis, skala nyeri 5 (dari 37,5 0C (skala 5)
skala 0 -10), pasien tampak  Respiratory rate dalam batas normal 16-20
memegang area yang nyeri, x/menit (skala 5)
 Tekanan sistolik pasien deviasi ringan (skala 4)
pasien tampak gelisah, ada  Tekanan diastolik pasien deviasi ringan (skala 4)
perubahan tanda-tanda vital.  Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit (skala 5)
NOC Label >> Pain Control
 Pasien menyadari onset terjadinya nyeri dengan
baik
 Pasien dapat menjelaskan faktor penyebab
timbulnya nyeri dengan sering
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat
dan faktor presipitasi
 Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
 Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
misinformasi
NIC Label >> Environment Management
 Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi lingkungan
 Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas
  Pasien sering menggunakan tindakan
pencegahan
 Sering menggunakan pengobatan non NIC Label >> Teaching: Procedure/Treatment
farmakologis untuk meredakan rasa sakit
Label NOC >> Pain Level
 Pasien melaporkan adanya rasa nyeri yang
ringan, skala nyeri berkurang menjadi 5 (0-10)
 Pasien tidak mengerang atau menangis terhadap
rasa sakitnya
 Pasien tidak menunjukkan rasa sakit akibat
angin/AC, kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
 Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
 Jika ibu tampak kesakitan, dukungan/asuhan
yang dapat diberikan yaitu lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan.

nyerinya  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum

pembukaan lengkap.
 Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi dan
melakukan massage pada punggung atau paha
ibu.
2. Kesiapan meningkatkan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 6 jam NIC Label >> Childbirth Preparation
proses persalinan ditandai diharapkan pasien siap dalam meningkatkan proses  Mengajarkan ibu dan pasangan tentang
dengan melaporkan gaya persalinan dengan kriteria hasil : fisiologi persalinan.
 Mendidik ibu dan pasangan tentang tanda
hidup (misalnya diet, NOC Label >> Knowledge : Labor And Delivery
persalinan.
eliminasi, tidur, latihan  Pasien tahu pilihan melahirkan  Membahas pilihan cara mengontrol rasa sakit
gerak, personal hygiene),  Pasien tahu tanda dan gejala persalinan
 Pasien tahu teknik pernapasan efektif dengan ibu.
berespon secara tepat  Pasien tahu teknik posisi efektif  Menginformasikan ibu tentang pilihan
terhadap awitan persalian.  Pasien tahu prosedur pengobatan potensial persalinan jika komplikasi terjadi.
 NOC Label >> Comfort Status  Mengajarkan pernapasan pada ibu dan
 Kesehatan fisik baik pasangan dan teknik relaksasi untuk digunakan
 Kesehatan psikologis baik
selama persalinan dan melahirkan
 Mampu mengkomunikasikan apa yang
 Mempersiapkan pasangan untuk melatih ibu
dibutuhkan
selama persalinan dan melahirkan.
 Menginstruksikan ibu untuk mempersiapkan
puting untuk menyusui, seperti yang
ditunjukkan.
 Mendorong ibu untuk menempatkan bayi ke
payudara setelah melahirkan.
NIC Label >> Medication Administration
Intraspinal
 Mencatat riwayat alergi pasien
 Menentukan tingkat kenyamanan pasien
 Menentukan pengetahuan serta pemahaman
pasien mengenai obat
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Monitor status neurologis
 Mendokumentasikan pengobatan dan respon
pasien sesuai dengan protokol
3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x NIC Label >> Anxiety Reduction
dengan muncul perasaan 24 jam, diharapkan ansietas/kecemasan pasien  Observasi adanya
cemas yang diungkapkan terhadap kondisinya dapat teratasi dengan kriteria tanda-tanda cemas/ansietas baik secara verbal
secara verbal ditandai hasil : maupun non verbal.
 Bantu pasien untuk
 dengan ekspresi ibu yang NOC Label >> Anxiety Level mengidentifikasi situasi yang dapat
tidak tenang, keringat dingin.  Mengatakan secara verbal tentang kecemasan menstimulus kecemasan.
 Mengatakan secara verbal tentang ketakutan  Jelaskan segala
 Tidak ada kepanikan
NOC Label >> Anxiety Self –Control informasi mengenai keadaan pasien
 Mampu mengurangi penyebab cemas  Ajarkan pasien teknik
 Mengontrol respon cemas relaksasi, seperti menarik napas dalam
4.
5. EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan Pasien mampu beradaptasi dengan nyerinya dengan
dengan agen cedera fisik kriteria hasil :
(kontraksi otot-otot uterus) Label NOC >> Vital sign
ditandai dengan mengeluh,  Suhu tubuh pasien dalam batas normal 36,5 0C- 37,5
wajah pasien tampak meringis, 0
C (skala 5)
skala nyeri 5 (dari skala 0 -10),  Respiratory rate dalam batas normal 16-20 x/menit

pasien tampak memegang area (skala 5)

 Tekanan sistolik pasien deviasi ringan (skala 4)
yang nyeri, pasien tampak  Tekanan diastolik pasien deviasi ringan (skala 4)
gelisah, ada perubahan tanda-  Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit (skala 5)
tanda vital. Label NOC >> Pain control
 Pasien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik
 Pasien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya
nyeri dengan sering
 Pasien sering menggunakan tindakan pencegahan
 Sering menggunakan pengobatan non farmakologis
untuk meredakan rasa sakit
Label NOC >> Pain level
 Pasien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan,
berkurang dari skala 7 menjadi 5 (0-10)
 Pasien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa
sakitnya
 Pasien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya
2 Kesiapan meningkatkan proses Pasien siap dalam meningkatkan proses persalinan dengan
persalinan ditandai dengan kriteria hasil :
melaporkan gaya hidup NOC Label >> Knowledge : Labor And Delivery
(misalnya diet, eliminasi, tidur,  Pasien tahu pilihan melahirkan
latihan gerak, personal  Pasien tahu tanda dan gejala persalinan
 Pasien tahu teknik pernapasan efektif
hygiene), berespon secara tepat  Pasien tahu teknik posisi efektif
terhadap awitan persalinan.  Pasien tahu prosedur pengobatan potensial
NOC Label >> Comfort Status
 Kesehatan fisik baik
 Kesehatan psikologis baik
 Mampu mengkomunikasikan apa yang dibutuhkan
NOC Label >> Pain Level
  Pasien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan
 Pasien mampu melaporkan lama nyeri berlangsung
2 Ansietas berhubungan dengan Ansietas/kecemasan pasien terhadap kondisinya dapat
muncul perasaan cemas yang teratasi dengan kriteria hasil :
diungkapkan secara verbal NOC Label >> Anxiety Level
ditandai dengan ekspresi ibu  Mengatakan secara verbal tentang kecemasan
 Mengatakan secara verbal tentang ketakutan
yang tidak tenang, keringat  Tidak ada kepanikan
dingin. NOC Label >> Anxiety Self–Control
 Mampu mengurangi penyebab cemas
 Mengontrol respon cemas
KALA II
1. PENGKAJIAN
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam di atas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan kontrol/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidaknyamanan.
 Dapat merintih/menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
 Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong, kontraksi kuat terjadi 1,5-2 menit
f. Pernapasaan
Peningkatan frekuensi pernapasan
g. Seksualitas
 Serviks dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membran mungkin ruptur bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot, dan
refleks.
b. Pengukuran antropometri, meliputi berat badan, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan Wajah :
 Kepala :
Inspeksi: bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput succadenum dan
chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar kepala bayi
 Mata :
Inspeksi: reaksi pupil, sklera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada
kotoran/sekret
 Mulut :
Inspeks : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah, lidahnya
rata dan simetris
Palpasi: adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
 Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas terlihat pada
hidung, dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi janin), deskuamasi
(pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4 minggu pertama kehidupan),
eritema toksikum (alergi kemerahan yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan
pada kulit bayi normal), warna keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau
ikterik)
3) Dada :
Inspeksi: gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi : ukur lingkar dada
Auskultasi: bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
Inspeksi: bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan, pembengkakan,
nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan sekitar tali pusat)
Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus :
Inspeksi: Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan kadang
terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada laki-laki terdapat
lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi, periksa adanya mekonium.
Palpasi: teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
Inspeksi: Periksa adanya refleks moro, grasp, bentuk kaki simetris, dan jumlah jari
pada kaki.
Palpasi: Pengukuran lingkar lengan atas.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, dehidrasi.
b. Risiko asfiksia berhubungan dengan kurangnya pendidikan tentang keselamatan.
c. Kesiapan meningkatkan kehamilan dan persalinan berhubungan dengan proaktif
dalam persalinan dan kelahiran.
d. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan terhadap peningkatan
pajanan (percampuran ketuban dan mekonium).
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Risiko defisit volume Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >>Bleeding Precaution
cairan berhubungan …. x …. jam diharapkan pasien tidak
dengan perdarahan, mengalami kekurangan volume cairan, dengan
dehidrasi kriteria hasil:
NOC Label >> Blood Loss Severity
 Perdarahan yang nampak berkurang (skala
4)
 Perdarahan vagina berkurang (skala 4)
NOC Label >> Hydration
 turgor kulit pasien tidak kering (skala 4)
 Intake cairan adekuat (skala 4)
 Membran mukosa lembab (skala 4)
NOC Label >> Fluid Balance
 Tekanan darah pasien normal (skala 4)
Intervensi
 Monitor perdarahan pasien dengan ketat
 Monitor tanda dan gejala perdarahan massif
 Monitor tanda-tanda vital
 Instruksikan pasien untuk bed rest selama perdarahan
terjadi
NIC Label >> Bleeding Reduction
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika terjadi
 Monitor status hidrasi, termasuk intake dan output
 Instruksikan pasien atau keluarga untuk tanda-tanda
perdarahan, dan tindakan yang harus dilakukan
NIC Label >> Fluid Management
 Monitor status hidrasi
 Monitor vital sign
 Berikan cairan, jika diperlukan
  Catat vital sign : berat, temperatur, nadi, respirasi dan
tekanan darah
2 Risiko asfiksia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Rescusitation Fetus
berhubungan dengan … x … jam diharapkan tidak terjadi asfiksia  Monitoring tanda-tanda vital maternal
kurangnya pendidikan dengan kriteria hasil :  Atur posisi ibu dengan memberikan posisi lateral atau

tentang keselamatan NOC Label >> Fetal Status : Intrapartum posisi ‘hand and knee’
 Tenangkan ibu dan berikan dukungan personal
 Cairan amnion berwarna bening atau agak  Konsultasi dengan ahli kandungan untuk sampel darah jika
kekuningan. diperlukan
 Jumlah cairan amnion dbn
NIC Label >> Newborn Care
 Posisi janin belakang kepala
 Darah pada kulit kepala janin  Catat berat dan ukuran bayi
NOC Label >> Respiratory Status: Airway  Tentukan umur kehamilan
 Bandingkan umur kehamilan dan berat bayi
Patency  Monitor suhu tubuh bayi
 RR dbn (120-160x/menit) NIC Label >> Newborn Monitoring
 Irama pernapasan dbn
 Kedalaman pernapasan dbn  Lakukan evaluasi APGAR dalam waktu 1-5 menit setelah
lahir
 Monitor heart rate bayi
 Monitor warna bayi
 Monitor tanda dan gejala hiperbilirubinemia
 Monitor tali pusar
 4. EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Risiko defisit volume Pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan,
cairan berhubungan dengan kriteria hasil:
NOC Label >> Blood loss severity
dengan perdarahan,
 Perdarahan yang nampak berkurang (skala 4)
dehidrasi
 Perdarahan vagina berkurang (skala 4)
NOC Label >> Hydration
 Turgor kulit pasien tidak kering (skala 4)
 Intake cairan adekuat (skala 4)
 Membran mukosa lembab (skala 4)
NOC Label >> Fluid Balance
 Tekanan darah pasien normal (skala 4)
2 Risiko asfiksia Tidak terjadi asfiksia dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan NOC Label >> Fetal status : intrapartum
kurangnya pendidikan  Cairan amnion berwarna bening atau agak
tentang keselamatan kekuningan
 Jumlah cairan amnion dbn
 Posisi janin belakang kepala
 Darah kulit kepala janin
NOC Label >> Respiratory Status: Airway Patency
 RR dbn (120-160x/menit)
 Irama dan kedalaman pernapasan dbn
KALA III
1. PENGKAJIAN
 Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
 Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat
normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
 Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
 Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi.
Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara
vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Ibu
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma dinding uterus akibat pelepasan plasenta.
b. Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan melalui rute
normal: keluarnya darah dari vagina akibat robekan bekas tempat plasenta
c. Risiko infeksi pada ibu berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: laserasi
mukosa vagina
Bayi
a. Risiko infeksi pada bayi berhubungan dengan imunitas belum adekuat dan peningkatan
paparan lingkungan
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Risiko infeksi bayi Setelah di berikan asuhan keperawatan selama …x… NIC Label >> High Risk Pregnancy Care
berhubungan dengan diharapkan risiko infeksi pada bayi hilang/berkurang  Tentukan faktor yang dapat menyebabkan
imunitas belum adekuat dan dengan kriteria hasil: risiko infeksi (diabetes, hypertensi, lupus, HIV,
peningkatan paparan NOC Label >> Infection Severity: Newborn herpes)
 Tanyakan pada ibu tentang ada tidaknya
lingkungan  Suhu tubuh, nadi bayi stabil
riwayat persalinan berisiko (premature,
 Tidak adanya bintik-bintik pada kulit bayi
preeklamsia, umur pasien)
 Tidak terjadi kejang pada bayi  Berikan bimbingan sebagai intervensi yang
 Tidak terdapat ruam kulit mungkin dilakukan untuk antisipasi selama
 Konjungtiva bayi normal proses pengambilan plasenta
 Segera bawa bayi ke ruang intensif neonatus
jika ditemukan tanda-tanda infeksi
 Berikan informasi yang faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis yang akan
di berikan kepada bayi jika ditemukan tanda
infeksi
  Informasikan untuk check up rutin ke rumah
sakit jika bayi dengan risiko infeksi sudah
diperbolehkan pulang
2 Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … NIC Label >> Bleeding Precaution
berhubungan dengan trauma x….jam diharapkan pasien tidak mengalami  Cek TTV (terutama tekanan darah)
dinding uterus akibat kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil:  Lakukan massage uterus
pelepasan plasenta. NOC Label >> Fluid Balance  Ajari pasien tanda-tanda dari perdarahan.
 Tekanan darah normal (110-120/80-90 mmhg) NIC Label >> Bleeding Reduction
 Nadi normal (60-100x/mnt)  Identiikasi faktor yang dapat menjadi
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam penyebab perdarahan.
NOC Label >> Blood loss severity  Monitor jumlah darah yang hilang.
 Tidak terjadi kehilangan darah secara kasat mata NIC Label >> Fluid Managament
 Tidak terjadi perdarahan berlebih pada vagina  Catat keseimbangan intake dan output secara
akurat.
 Administrasi pemasangan cairan infus
intravena
4. EVALUASI
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Risiko infeksi bayi Risiko infeksi pada bayi/ hilang berkurang dengan
berhubungan dengan kriteria hasil:
imunitas belum adekuat NOC Label >> Infection Severity: Newborn
dan peningkatan paparan  Suhu tubuh, nadi bayi stabil
lingkungan  Tidak adanya bintik-bintik pada kulit bayi
 Tidak terjadi kejang pada bayi
 Tidak terdapat ruam kulit
 Konjungtiva bayi normal
2 Risiko perdarahan Tidak terjadi kurang volume cairan dengan
berhubungan dengan kriteria hasil:
trauma dinding uterus NOC Label >> Fluid Balance
akibat pelepasan  Tekanan darah normal (110-120/80-90 mmhg)
plasenta.  Nadi normal (60-100x/mnt)
 Keseimbangan itake dan output dalam 24 jam
NOC Label >> Blood Loss Severity
 Tidak terjadi kehilangan darah secara kasat
mata
 Tidak terjadi perdarahan berlebih pada vagina
KALA IV
1. PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas/Istirahat
Pasien tampak “bertenaga” atau keletihan/kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50-70x/menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga
pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku
menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru
lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin
dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan
atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan/Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

g. Nyeri/Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma
jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
  Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa
bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan/Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin/Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain
mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

2. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma pada jalan lahir) ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 3, pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah.
b. PK: Perdarahan.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh masif
(perdarahan).
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer inadekuat (trauma pada jalan
lahir).
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (robekan pada perineum
akibat desakan kepala bayi) ditandai dengan terdapat luka pada area perineum.
f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh.
g. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan dengan defisiensi pengetahuan
mengenai perkembangan dan pemeliharaan kesehatan anak.
h. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kegagalan menyusui ditandai
dengan ketidakadekuatan suplai ASI, proses pemberian ASI tidak memuaskan, bayi
menangis dalam jam pertama setelah menyusu.
i. Retensi urinarius berhubungan dengan dissinergis kerja dari otot detrusor-sphincter
ditandai dengan pasien tidak mampu berkemih secara spontan, residu urine > 200 cc,
pasien mengatakan kandung kemih terasa penuh.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan agen cedera fisik ….x…jam diharapkan nyeri pasien terkontrol
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
(trauma pada jalan lahir) dengan kriteria hasil :
kualitas, intensitas atau keparahan, dan faktor
ditandai dengan pasien NOC Label >> Pain Level
 Melaporkan skala nyeri berkurang presipitasi
mengeluh nyeri dengan skala
 Melaporkan lama episode nyeri berkurang  Observasi ekspresi non verbal pasien sebagai tanda
nyeri 3, pasien tampak  Jarang menunjukkan ekspresi terhadap nyeri
ketidaknyamanan
meringis, pasien tampak NOC Label >> Pain Control  Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
 Mengenali onset nyeri
gelisah  Mendemonstrasikan teknik terapeutik mengurangi nyeri
 Berikan informasi untuk meningkatkan pengetahuan
nonfarmakologi seperti relaksasi, distraksi,
dan respon keluarga terhadap nyeri
dan lainnya
 Monitor kepuasan pasien terhadap managemen nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol
NIC Label >> Analgesic Administrasion
 Menggunakan analgesik jika dianjurkan  Kaji lokasi, karakteristik, kualitas, derajat keparahan
NOC Label >> Vital Sign
 Tekanan darah dalam batas normal sebelum medikasi
 Heart rate dalam batas normal  Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian
 Respiratory rate dalam batas normal analgesik sesuai resep

2 Risiko infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
dengan pertahanan tubuh …x…jam diharapkan infeksi tidak terjadi
primer inadekuat (trauma dengan kriteria hasil:
NOC Label >> Infection Severity
pada jalan lahir)
 TTV pasien dbn (Suhu tubuh: 36 - 37,5oC,
TD: 110-120/80-90 mmHg, RR: 16-20
x/mnt, N: 60-100 x/mnt)
NOC Label >> Tissue Integrity: Skin &
Mucous Membranes
 Jaringan perfusi pasien normal
 Keadaan membran mukosa baik
NOC Label >> Self-Care: Hygiene
 Mencuci tangan yang benar
 Memelihara kebersihan tubuh
Noc Label >> Risk Control: Infectious
Process
 Mengidentifikasi tanda dan gejala pribadi
yang menunjukkan potensi risiko
 Membiasakan diri untuk mencuci tangan
 Monitor lingkungan untuk faktor yang
terkait dengan risiko infeksi
 Monitor vital sign sebelum dan setelah memberikan
obat
NIC Label >> Postpartal Care
 Memantau tanda-tanda vital pasien.
 Memantau tanda-tanda infeksi
 Cek kandung kemih pasien sebelum postpartum
NIC Label >> Infection Control
 Mempertahankan teknik isolasi
 Anjurkan pasien tentang teknik mencuci tangan
yang tepat
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap
kegiatan perawatan pasien
 Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Menginstruksikan pasien untuk meminum antibiotik
yang disarankan dokter
NIC Label >> Perineal Care
 Menjaga kebersihan pada daerah perineum
 Memeriksa kondisi luka
 Membersihkan daerah perineum secara menyeluruh
dan berkala
3 Ketidakefektifan pemberian Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Breastfeeding Assistance
 Monitor kemampuan bayi untuk mengisap
ASI berhubungan dengan …x… jam diharapkan pemberian ASI kembali
 Memantau kemampuan bayi saat mencari puting
kegagalan menyusui ditandai efektif dengan kriteria hasil:
NOC Label >> Breastfeeding Establishment : dengan benar
dengan ketidakadekuatan  Menginstruksikan ibu untuk memantau bayi saat
Infant
suplai ASI, proses pemberian mengisap
 Bayi terdengar menelan saat menyusu
ASI tidak memuaskan, bayi  Memegang tepat daerah areolar NIC Label >> Sleep Enhancement
menangis dalam jam pertama  Kepuasan bayi setelah menyusui
NOC Label >> Breastfeeding Establishment :  Kaji pola tidur pasien atau pola aktivitas pasien
setelah menyusu  Jelaskan pentingnya tidur adekuat selama
Maternal
 Adanya reflek keluarnya air susu saat menyusui.
menyusui  Pantau dan catat pola tidur pasien dan jumlah waktu
 Asupan cairan ibu terpenuhi
tidur pasien
 Menggunakan dukungan keluarga
NOC Label >> Breastfeeding Maintenance  Monitor pola tidur pasien, dan catat keadaan fisik
 Penggunaan teknik untuk mencegah nyeri
(apnea saat tidur, obstruksi jalan napas, nyeri,
pada payudara
frekuensi urin) dan psikososial (ketakutan atau
 Adanya kepuasan dengan proses menyusui
cemas) dan kondisi yang dapat mengganggu tidur
NOC Label >> Nutritional Status: Food &
 Instruksikan pasien untuk melakukan relaksasi otot
Fluid Intake
atau kegiatan nonfarmakologi sebelum tidur atau
 Asupan makanan per oral
sesudahnya
 Asupan cairan per oral
 Anjurkan untuk meningkatkan jumlah waktu tidur

NIC Label >> Nutrition Management

 Menanyakan kepada pasien apakah pasien alergi
tehadap beberapa makanan.
 Memastikan makanan yang disenangi pasien
 Menginformasikan kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
 Membantu pasien dalam pemberian program gizi
yang diperlukan
NOC Label >> Emotional Support
 Diskusikan dengan pasien mengenai
pengalaman emosional pasien
 Bantu pasien dalam mengenali perasaannya
seperti takut, marah, atau sedih
 Dorong pasien mengungkapkan perasaan
takut, marah, atau sedih
 Diskusikan akibat yang tidak dihadapi
dengan kesalahan dan rasa malu
 Dengarkan untuk mendorongg pasien
mengungkapkan perasaan dan kepercayaannya
 Fasilitasi pasien dalam mengenali contoh
reaksi umum terhadap ketakutan
 Berikan dukungan selama terjadi penolakan,
 marah, tawar-menawar, dan penerimaan dari tahap
berduka cita
 Identifikasi tanda-tanda marah, frustasi dan
depresi dari pasien
NIC Label >> Lactation Counseling
 Menentukan dengan pasien mengenai basis
pengetahuan tentang menyusui
 Memberikan edukasi kepada orang tua bayi untuk
membuat keputusan mengenai pemeberian makan
pada bayi
 Memberikan informasi kepada pasien mengenai
kelebihan dan kekurangan menyusui
 Evaluasi pola mengisap saat bayi baru lahir
 Menentukan keinginan pasien atau ibu bayi dan
memotivasi untuk menyusui
 Merekomendasikankepadapasiententangperawatan
putting yang diperlukan.
 Memantau kemampuan pasien dengan benar untuk
mengurangi kemacetan payudara.
 4. EVALUASI
No. Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut Pasien terkontrol dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan NOC label >> Pain Level
agen cedera fisik  Melaporkan skala nyeri berkurang
 Melaporkan lama episode nyeri berkurang
(trauma pada jalan  Jarang menunjukkan ekspresi terhadap nyeri
lahir) ditandai dengan NOC label >> Pain Control
 Mengenali onset nyeri
pasien mengeluh nyeri  Mendemonstrasikan teknik terapeutik
dengan skala nyeri 3, nonfarmakologi seperti relaksasi, distraksi, dan
pasien tampak lainnya
meringis, pasien  Melaporkan nyeri terkontrol
 Menggunakan analgesik jika dianjurkan
tampak gelisah.
NOC Label >> Vital Sign
 Tekanan darah dalam batas normal
 Heart rate dalam batas normal
 Respiratory rate dalam batas normal
2 Risiko infeksi Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
NOC Label >> Infection Severity
berhubungan dengan
 TTV pasien normal (Suhu tubuh: 36 - 37,5oC,
pertahanan tubuh
TD: 110-120/80-90 mmHg, RR: 16-20 x/mnt, N:
primer inadekuat
60-100 x/mnt)
(trauma pada jalan
NOC Label >> Tissue Integrity: Skin & Mucous
lahir).
Membranes
 Jaringan perfusi pasien normal
 Keadaan membran mukosa baik
NOC Label >> Self-Care: Hygiene
 Mencuci tangan yang benar
 Memelihara kebersihan tubuh

Noc Label >> Risk Control: Infectious Process

3 Ketidakefektifan
 Mengidentifikasi tanda dan gejala pribadi yang
menunjukkan potensi risiko
 Membiasakan diri untuk mencuci tangan
 Monitor lingkungan untuk faktor yang terkait
dengan risiko infeksi
Pemberian ASI kembali efektif dengan kriteria hasil:
pemberian ASI NOC Label >> Breastfeeding Establishment:
berhubungan dengan Infant
kegagalan menyusui  Bayi terdengar menelan saat menyusu
 Memegang tepat daerah areolar
ditandai dengan  Kepuasan bayi setelah menyusui
ketidakadekuatan NOC Label: Breastfeeding Establishment:

suplai ASI, proses Maternal

 Adanya reflek keluarnya air susu saat menyusui
pemberian ASI tidak  Asupan cairan ibu terpenuhi
memuaskan, bayi  Menggunakan dukungan keluarga
NOC Label >> Breastfeeding Maintenance
menangis dalam jam
 Penggunaan teknik untuk mencegah nyeri pada
pertama setelah
payudara
menyusu.  Adanya kepuasan dengan proses menyusui
NOC Label >> Nutritional Status: Food & fFuid
Intake
 Asupan makanan per oral
 Asupan cairan per oral
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:
EGC.
Carpenito, Linda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC.
Depkes RI. 2008. Asuhan Persalinan Normal (APN), Asuhan Esensial, Pencegahan dan
Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta:
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi.
Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Intervention
Classification. USA: Mosby.
Mansjoer, A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Satu Edisi Ketiga. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification. USA: Mosby
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta:
EGC
Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. dan Bare, B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Volume 2 Edisi 8. Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi Kedua Cetakan Keempat. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.