LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA ANAK

............................................................................................................

............................................................................................................

Disusun Oleh :
NAMA : ..............................................
NIM : ..............................................

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN LAWANG
TAHUN
FORMAT 2018
PENGKAJIAN
 A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK

Nama :..................................... Nama :.....................................
No. Register :..................................... Umur :.....................................
Umur (bln, hr) :..................................... Jenis kelamin :.....................................
Jenis kelamin :..................................... Alamat :.....................................
Alamat :..................................... Pendidikan :.....................................
Suku bangsa :..................................... Pekerjaan :.....................................
Tanggal lahir/Umur :..................................... Suku bangsa :.....................................
Tgl MRS :..................................... No. Tlp/HP
Tanggal pengkajian :..................................... :.....................................
Diagnosa medis :..................................... IDENTITAS IBU :.....................................
Urutan anak :.....................................
Nama :.....................................
Umur :.....................................
Jenis kelamin :.....................................
Alamat :.....................................
Pendidikan :.....................................
Pekerjaan :.....................................
Suku bangsa :.....................................
No. Tlp/HP :.....................................

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

 1) Penyakit-penyakit waktu kecil _______________________________________________
2) Pernah dirawat di rumah sakit ______________________________________________
3) Obat-obatan ____________________________________________________________
4) Tindakan (misalnya : operasi) _______________________________________________
5) Allergi _________________________________________________________________
6) Kecelakaan ____________________________________________________________
7) Imunisasi ______________________________________________________________

C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Prenatal ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Intranatal ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
c. Post natal ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV. Riwayat Keluarga
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh ________________________________________________________
b. Hubungan dengan anggota keluarga ________________________________________
c. Hubungan dengan teman sebaya ___________________________________________
d. Pembawaan secara umum ________________________________________________
e. Lingkungan rumah ______________________________________________________

VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

A. Keadaan Umum
Postur: Normal
Kesadaran: Compos mentis, GCS 456, K/U lemah
B. Kepala dan rambut
Kebersihan dan lesi: Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi pada kulit kepala
Bentuk kepala : Normal chepal
Keadaan rambut : Tebal, rambut berwarna hitam, tidak mudah rontok
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: Tidak ada lesi, tidak ada
caput succedenum, tidak ada cefalohematom
 Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: Fontanela anterior pada pasien
adalah datar
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: sutura sagitalis pada pasien adalah tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata: Penyebaran rambut merata
C. Mata
Kebersihan : bersih, tidak ada belek
Pandangan : fokus
Sclera : sclera tidak ikterik
Conjungtiva : conjungtiva tidak anemis
Pupil : isokor, mengecil terhdap reaksi cahaya
Gerakan bola mata : Gerakan bola mata kanan dan kiri bersamaan
Sekret: Tidak ada sekret pada mata
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Struktur : Normal
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada polip, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan
Sekresi: Tidak ada sekresi
E. Telinga
Kebersihan : Telinga pada klien bersih
Sekresi : Tidak ada sekresi pada telinga klien
Struktur : Struktur telingan kanan dan kiri pada normal
Fistula aurikel: Tidak ada fistula aurikel pada telinga klien
Membran timpani: Tidak ada peradangan
F. Mulut dan Tengorokan
Keadaan mulut : Mukosa bibir lembab, lidah bersih
Jamur (stomatitis, moniliasis): Tidak ada jamur pada mulut klien
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): Tidak ada kelainan
Problem menelan : Tidak ada problem menelan pada klien
G. Leher
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Arteri karotis : Arteri karotis klien teraba kuat
Pembesaran tiroid dan limfe : Tidak ada pembesaran tiroid dan limfe
Torticoliis: Tidak ada kelainan
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: Normal chest
Pergerakan kedua dinding dada: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri bersamaan
 Tarikan dinding dada ke atas/bawah: Tidak ada retraksi dinding dada
Suara pernafasan: Suara nafas vesikuler
Frekwensi nafas: 32 x/menit
Abnormalitas suara nafas: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing
Suara jantung: Bunyi jantiug I dan II tunggal
I. Ekstremitas atas
Tonus otot: 5 5
5 5
CRT: Kurang dari 2 detik
Trauma, deformitas: Tidak ada trauma dan deformitas
Kelainan struktur: Tidak ada kelinan struktur
J. Perut
Bentuk perut: Datar, ada luka post laparatomin ± 7 cm tertutup kasa dan plester
Nyeri: face skor (1), leg skor (2), activity skor (1), cry skor (2) consolatility skor (2)
Kesimpulan Nyeri: Nyeri yang dirasakan pada klien adalah nyeri berat
Bising usus: 6 x/menit
Ascites: Tidak ada ascites
Massa: Tidak ada massa
Turgor kulit: Kembali dalam 2 detik
Vena: Tidak tampak, tidak ada pembesaran
Hepar: Tidak teraba atau tidak ada pembesaran hepar
Lien: Tidak teraba atau tidak ada pembesaran lien
Distensi: Terdapat distended abdomen
K. Punggung
Spina bifida: Tidak ada
Deformitas: Tidak ada deformitas pada punggung
Kelainan struktur: Tidak ada kelainan struktur
L. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : kelamkin luar bersih, tidak ada
lesi,terpasang DC
Anus : Tidak terjadi atresia ani, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan
Kelainan: Tidak ada kelainan pada kelamin dan anus
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: 5 5
5 5
Trauma, deformitas: Tidak ada trauma dan deformitas
Kelainan struktur: Tidak ada kelainan struktur
 N. Integumen
Warna kulit: Sawo matang
Kelembaban: Keadaan kulit pada pasien lembab
Lesi: Terdapat luka post laparatomi ± 7 cm tertutup kasa dan plester
Warna kuku : Merah muda
Kelainan: Tidak ada kelainan (sianosis, ikterik, hiperpigmentasi)

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Berat badan: 9 kg
Panjang/Tinggi badan: 68 cm
Lingkar kepala: 49 cm
Lingkar dada: 48 cm
Lingkar lengan Atas: 16 cm
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu)

VIII. RIWAYAT IMUNISASI

Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
 Hepatitis B : lahir, 1 bulan
 Polio 1, 2, 3 :
 DPT 1, 2, 3 :
 BCG
 PCV

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen: Pernafasan spontan
Dosis oksigen: Tidak terkaji
Cara pemberian: Tidak terkaji
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: 135 cc x 9 kg = 1.215 cc/hari
Jenis cairan yang diberikan: Cairan C1/4 800 cc perparenteral, D5 500 cc peroral, ASI
(produksi minimal)
Cara/rute pemberian: Perparenteral dan peroral
Balance cairan dalam 24 jam:
Intake: 1400 cc
Output : 1050 cc
IWL: 30 cc x 9 kg = 270 cc
 Kesimpulan: 1400 cc – (1.050 cc + 270 cc) = 1400 – 1.320 = 80 cc

C. Nutrisi:
Kebutuhan kalori: Tidak terkaji
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: Cair (D5 dan Asi)
Cara pemberian: Peroral
Frekwensi pemberian: 8 – 12 x/hari pemberian d5 dan ASI diberikan selang seling
Alergi/Pantangan: Tidak boleh diberikan selain D5 dan ASI
Nafsu makan: Nafsu makan pasien baik
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: 1050 cc
Warna: Kuning jernih
Frekwensi: Tidak terkaji
Cara BAK (spontan/kateter): menggunakan kateter
Kelaianan pemenuhan BAK: Tidak ada kelainan

E. ELIMINASI ALVI
Volume feses: ± 250 cc
Warna feses: Feses berwarna hijau
Konsistensi: Konsistensi feses cair
Frekwensi: 7 x/hari
Darah, lendir dalam feses: Tidak ada darah, dan lendir dalam feses
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam: ± 14 jam
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur): pasien sering terbangun,
rewel dan susah tidur
G. PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak: Hubungan orang tua dan anak sehar-harinya baik
Yang mengasuh: Ibu dan nenek

X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah : Tidak terkaji
b. Denyut Nadi : 112 x/menit
c. Pernafasan : 30 x/menit
d. Suhu Tubuh : 36,7º C

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)

 Interpretasi perkembangan :
KPSP
Sesuai
Meragukan
Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)

Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)

XII. DATA PENUNJANG

A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
16 Oktober 2019 USG abdomen Tampak struktur doughnut sign pada hemi abdomen kanan
atas-bawah ukuran 3,7 x 2 x 1,4 cm dengan teknika color
doppler masih tampak vaskularisasi

B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
20 Oktober 2019 Hemoglobin 11,10 g/dL
Eritrosit 4,73 106 /𝜇𝐿
Leukosit 19,45 103 /𝜇𝐿
Hematokrit 34 %
 Trombosit 525 103 /𝜇𝐿
Albumin 3,27 g/dL

C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 Mengetahui, ...............................,.......................................
Pembimbing klinik
Mahasiswa

(.......................................................) (............................................................)
NIM.

A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : ...............................................................................................

NO KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGAN
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL TANGAN
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL TANGAN PERAWAT
D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
E. EVALUASI
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
S:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
O:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
A:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
TANGGAL
S:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
O:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
A:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
S:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
O:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
A:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
 P:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
P:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
P:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

..............................,.......................................

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.......................................................) (............................................................)
NIM.