ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny.

Y DENGAN
GANGGUAN KOGNITIF
RT 03 / RW 02 KEL BABATAN KEC SUKARAJA
KABUPATEN SELUMA

I. PENGKAJIAN
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
a. Biodata
Nama : Ny. Y
Umur : 69 Tahun
Alamat : Rt 03, Kel.Babatan, Kec.Sukaraja, Kab.Seluma
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Serawai
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 7 september 2019
b. Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama) : sakit kepala
c. Riwayat kesehatan masa lalu : hipertensi
d. Riwayat kesehatan keluarga : hipertensi
e. Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Azwardi Anak L 50 SMP -
2. Samsidarmi Anak P 45 SMP Petani
3. Al Azhari Anak L 43 SMP Petani
4. Raudasni Anak L - - Meninggal Dunia
5. Zumirah Anak P 38 S1 Swasta
6. Nurhasanah Anak P 36 S1 Guru
7. Ricky Habiburahman Anak L 27 S1 Perawat

f. Genogram
Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal Dunia

Klien

2. Sifat Keluarga
a. Pengambilan keputusan : induvidu, karena suami meninggal dunia
b. Pola aktifitas sehari – hari
1) Istirahat dan tidur : 7 jam
2) Nutrisi : makan 3 kali sehari
3) Personal hygiene : Bersih
4) Sarana dan hiburan keluarga : menonton tv dan jalan-jalan

B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi

1. Pekerjaan : petani
2. Penghasilan : Kurang lebih Rp.2.000.000 / bulan
3. Penentu keuangan keluarga : Suami dan istri
4. Suku dan agama : Serawai & Islam
5. Peranan anggota keluarga: Sesuai dengan peran sebagai suami & Istri

C. Faktor Lingkungan
1. Kondisi rumah : Bersih
2. Penerangan dan ventilasi : Cukup & mencukup
3. Persediaan air bersih : Mencukupi
4. Pembuangan sampah : Langsung dibuang ke tempat
sampah
5. Pembuangan air limbah : melalui siring menuju pembuangan
6. Jamban : Ada didalam Rumah
 7. Letak lingkungan rumah : Strategis, dipinggir jalan dan tidak jauh
dari rumah anak
8. Sarana komunikasi dan transportasi : Handphone, sepeda
9. Fasilitas pelayanan kesehatan : BPJS
1.

D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1.Azwardi Anak L 50 SMP -
2. Samsidarmi Anak P 45 SMP Petani
3. Al Azhari Anak L 43 SMP Petani
4. Raudasni Anak L - - Meninggal Dunia
5. Zumirah Anak P 38 S1 Swasta
6. Nurhasanah Anak P 36 S1 Guru
7. Ricky Habiburahman Anak L 27 S1 Perawat

E. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial : Baik
2. Identifikasi : Klien bersosialisasi dengan baik dan harmonis dengan tetangga
maupun masyrakat linnya.
3. Spiritual : Sholat tepat lima waktu dan mengaji

F. Pengkajian Psikologis
1. Emosi : Pasein tampak mampu menontrol emosi
2. Konsep diri : Pasien memiliki harga diri yang baik
3. Pola komunikasi : pasien tampak berkomunikasi dengan baik tetapi pasien
terkadang tampak bingung dengan hal-hal yang ditanyakan.
4. Pola interaksi : Pasien tampak berinteraksi dengan baik
5. Pola pertahanan diri : Sabar, bijaksana, dan mengalah

G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga

Keluarga dan suami tampak mengetahui semua perubahan dan perkembangan dari keadaan
Klien.

H. Harapan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan semoga Ny. Y selalu diberikan kesehatan dan kemudahan
dalam menjalankan aktivitas sehari-harinya.

I. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

Normal
 J. Pemeriksaan Fisik Klien Lansia
Normal

K. Pengkajian Fisik Klien Lansia

IDENTITAS DIRI :
Nama : Ny. Y
Umur : 69 Tahun
Alamat : Rt 03, Kel.Babatan, Kec.Sukaraja, Kab.Seluma
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Serawai
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 7 september 2019
a.
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala 
2. Riwayat trauma 
3. Pusing 
4. Gatal kulit kepala 
b.
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan penglihatan  Kadang – kadang mata merah
dan berair.
2.
Kacamata 
3.
Air mata berlebihan 
4.
Pruiritus 
5.
Bengkak 
6.
Diplopia 
7.
Pandangan kabur 
8.
Fotophobia 
9.
Riwayat infeksi 
c.
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan 
2. pendengaran 
3. Keluaran 
4. Tinitus 
5. Vertigo 
6. Sensitifitas 
7. pendengaran 
Riwayat infeksi
Alat protesa

d.
NO MULUT TENGGOROKAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit tenggorokan 
2. Lesi /ulkus 
3. Serak /perubahan suara 
 4. Kesulitan menelan 
5. Gusi 
6. Caries gigi  Gigi terlihat
berlobang

e.
NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1. Kekakuan 
2. Nyeri 
3. Benjolan /massa 
4. Keterbatasan gerak 

f.
NO SITEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala 
2. Kejang 
3. Sinkope /serangan jatuh 
4. Paralisis 
5. Paresis 
6. Masalah koordinasi 
7. Tremor /spasme 
8. Parestesia  Sering kesemutan
dikaki.
9. Cedera kepala 
10. Masalah memori 
g.
NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1. Intoleransi panas 
2. Intoleransi dingin 
3. Goiter 
4. Pigmentasi kulit  Kulit keriput & kering
5. Perubahan rambut  Sudah terdapat banyak
uban .
6. Poliphagia  Makan 3 x sehari
7. Polidipsi 
8. Poliuri 
h.
NO SISTEM CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN
1. Nyeri dada 
2. Palpitasi 
3. Sesak nafas 
4. Dispnoe d’effort 
5. Dispnoe noktural 
6. Orthopnoe 
7. Murmur 
8. Edema 
9. Varises 
10. Perestesia  Sering kesemutan dikaki
 Kulit menjadi kusam
11. Perubahan warna kulit
i.
NO SISTEM GASTROINTESTINAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Disphagia 
2. Nyeri ulu hati 
3. Mual /muntah 
4. Hematemesis 
5. Perubahan nafsu makan 
Intoleran makanan
6. Ikterus 
7. Diare 
8. Konstipasi 
9. Perdarahan rektum 
10. Haemoroid 

NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1. Lesi /luka 
2. Pruitus 
3. Perubahan pigmentasi  Kult keriput & kering
4. Perubahan tekstur  Kulit kusam & kering
5. Perubahan nevi 
6. Sering memar 
7. Perubahan rambut 
8. Perubahan kuku 
9. Penonjolan tulang kalus 

k.
NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1. Perdarahan /memar abnormal 
2. Pembengkakan kelenjar limfe 
3. Anemia 
4. Riwayat transfusi darah 
l.
NO SISTEM PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Disuria 
2. Frekwensi  4-5 kali
3. Menetes 
4. Ragu – ragu 
5. Dorongan 
6. Hematoria 
7. Poliuria 
8. Oliguria 
9. Nokturia 
10. Inkotinensia 

11. Batu

12. Infeksi

m.
NO SISTEM MUSKULOKELETAL YA TIDAK KETERANGAN
 1. Nyeri persendian  Sering nyeri pada bagian
patela
2. Kekakuan 
3. Pembengkakan sendi 
4. Deformitas 
5. Spasme 
6. Kelemahan otot 
7. Masalah cara berjalan 
8. Nyeri pinggang 
9. Proteksi 

L. Pengkajian Fungsional Pada Lansia

1. Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak mampu
melakukan fungsi tersebut
2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
(mandiri) pagi,siang,malam
Jumlah :3 kali
Jenis : nasi
biasa,lauk dan pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5-6 gelas
(mandiri) Jumlah :
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15
tempat tidur, sebaliknya (mandiri)
4 Personal toilet (Cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, menggosok (mandiri) Cuci Muka : 3x
gigi) sehari
Menyisir rambut : 3x
sehari
Menggosok gigi : 2x
sehari
5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10
pakaian) (dibantu)

6 Mandi(menyeka tubuh) 5 15 Frekuensi :

 (mandiri)
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Diri sendiri
(mandiri)
8 Naik turun tangga 5 10 Diri sendiri
(mandiri)
9 Mengenakan pakaian 5 10 Diri sendiri
(mandiri)
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 x sehari
(mandiri) Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-4 x
(mandiri) sehari
Jumlah :
Warna : Khas
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi :
(mandiri) Jenis :
13 Reaksi pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang (mandiri) Jenis :
Total score
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

M. Pengkajian Status Mental Lansia

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ? Salah
2 Hari apa sekarang ini ? Salah
3 Apa nama tempat ini ? Benar
4 Dimana alamat anda ? Benar
5 Berapa umur anda ? Benar
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? Benar
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Benar
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Benar
9 Siapa nama ibu anda Benar
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 –
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KET
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 2 Menyebut dengan benar :
waktu o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada :
tempat o Negara Indonesia
o Propinsi Bengkulu
 o Kabupaten seluma
o Desa Babatan
o Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah disebut
oleh pemeriksa : (Contoh)
o figura
o vas bunga
o leamri tv
Perhatian 5 3 Minta klien meyebutkan angka 100 – 15
dan sampai 5 kali :
kalkulasi o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek
kembali pada no. 2 (Pada registrasi diatas)
o figura
o vas bunga
o leamri tv
Bahasa 9 7 Tunjukan klien benda, tanyakan apa
namanya : (Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien untuk mengulangi kata
kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata
klien, untuk point seperti no. 1
o Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi (Analisa) : Ny.Y tampak mampu bangun dari kursi untuk berdiri.
b. Duduk ke kursi (Analisa) : Ny.Y tampak mampu duduk ke kursi
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan –
lahan 3 kali, analisa)
Pasien terlihat sedikit mampu menahannya
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
pasien terlihat sedikit mampu menahannya
 e. Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai kemampuan,
tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher)
pasien mengatakan tidak sakit ketika memutar leher
f. Gerakan menggapai sesuatu (Analisa)
pasien mampu menggapai kacamata didepannya
g. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)
pasien mampu mengambil sapu di lantai
2. Komponen berjalan /gerakan
a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat, analisa)
Pasien terlihat berjalan dengan normal ketika berjalan
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)
pasien mampu mengangkat kaki ketika berjalan
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki
konsisten /tidak : pasien terlihat konsisten mengangkat kaki
d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama
/tidak : pasien tampak melangkah dengan panjang langkahnya sama.
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa), berjalan
pada satu garis lurus /tidak : Pasien nampak berjalan pada satu garis lurus
f. Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)
pasien tidak berhenti saat berbalik arah

O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)

1. Penampilan : bersih
2. Interaksi selama wawancara : Nyambung
3. Persepsi perawat terhadap klien : pasien normal
4. Pola konsep kehidupan menurut klien : kehidupan hanya satu kali dan harus bisa
berbuat baik serta dekat kepada Tuhan
5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental : Ny.Y mengalami kognitif Sedang
6. Orientasi tempat : nilai yang diperoleh Ny.Y ( 5)
7. Orientasi waktu : nilai yang diperoleh Ny. Y ( 2 )
8. Bahasa : Nilai yang diperoleh Ny. Y (7)

P. Diagnosa Keperawatan
 Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan

Q. Analisa Data
Data Subjektif
- Pasien mengatakan sering lupa meletakkan kacamata
- Pasien mengatakan lupa dengan tanggal
Data Objektif
- Pasien terlihat tidak mengetahui hari, dan tanggal pada saat ditanyakan