INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT SD/MI

Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten :

Nilai
NO. KOMPONEN & ITEM YANG DINILAI NILAI KET
Range
A. KEBERSIHAN & VENTILASI RUANGAN
A.1. R. Kepsek, Guru, Perpustakaan
Ruang Ibadah.R. UKS, Kantin
1. Kebersihan dan Kerapian
2. Ventilasi dan Pencahayaan
A.2. Ruang Kelas
3. Kebersihan dan Kerapian
4. Ventilasi
5. Jarak Papan Tulis dengan Kursi Terdepan
6. Kepadatan Ruang Kelas
B. Perlengkapan Ruang UKS
7. Perlengkapan Ruang UKS
8. Obat-obatan P3K dan P3P
9. Kartu/buku rujukan dan data kegiatan UKS
C. Kantin Sekolah
10. Makanan yang dijual mengandung unsur gizi
11. Penyajian makanan yang dijual
12. Kandungan pewarna pada makanan yang dijual
13. Petugas/Penjaga kantin
14. Pencucian alat-alat makan/minum jajanan
15. Tempat cuci tangan di Kantin
D. Kamar mandi, WC, Peturasan dan tempat cuci tangan
16. Kebersihan kamar mandi dan jamban
17. Ventilasi dan pencahayaan
18. Tempat cuci tangan
19. Bak air pada WC / Kamar Mandi
20. Alat pengambil air /gayung
21. Jumlah WC / Kamar Mandi
22. Alat dan bahan pembersih
E Pendidikan Kesehatan
23. Pendidikan kesehatan dilaksanakan melalui intra kurikuler
24. Metode penyampaian pendidikan kesehatan
25. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
26. Tempat Pelaksanaan Pendidikan kesehatan
27. Materi pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah
28. Peran siswa dalam memelihara kebersihan sekolah
F. Pelayanan Kesehatan
F1. Paket pelayanan Optimal
29. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir
30. Pelatihan P3 K satu tahun terakhir
31. Kegiatan P3P pada penyakit
32. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
siswa
33. Pengawasan warung sekolah
34. Kegiatan kader kesehatan sekolah
F2. Standar pelayanan Paripurna (optimal + tes kesegaran
jasmani )
35. Pemantauaan kesegaran jasmani
36. Buku/ Kartu rujukan ( catatan kesehatan )
F3. Bimbingan konseling
37. Program bimbingan dan konseling
38. Ruang/ tempat konseling
39. Tenaga konseling
40. Kelengkapan ruang / tempat konseling
G. Pembinaan Lingkungan
G.1. Air bersih
41. Letak sumber air bersih dari septi tank termasuk PAM
42. Persyaratan kesehatan air
43. Banyak/jumlah air bersih
44. Penampungan Air
45. Jarak kamar mandi, peturasan WC dengan warung sekolah
G.2. Sampah dan air limbah
46. Tempat sampah di dalam ruangan / diluar ruangan
47. Tempat penampungan sampah sementara
48. Jarak penampungan sampah sementara dengan warung
sekolah
49. Letak penampungan sampah sementara dari SAB
50. Saluran pembuangan air limbah
51. Jarak penampungan SPAL dari warung sekolah
52. Jarak penampungan SPAL dari SAB
53. Jarak penampunagan air limbah dari kelas
54. Pembuangan air limbah
G.3. Halaman, Pekarangan, dan Pagar
55. Kebersihan kerapian dan keindahan halaman
56. Tanaman perindang dan tanaman hias
57. Kebun sekolah / apotik hidup
58. Halaman bermain, berolah raga/ upacara
59. Pagar
60. Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
61. Program PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
H. Managemen dan peras serta masyarakat
62. Telah menetapkan sekolah sebagai kawasan bebas asap
rokok
63. Tim pelaksana UKS
64. Bagan struktur organisasi Tim Pelaksana UKS
65. Imbas program UKS terhadap masyarakat sekitarnya
66. Kerjasama UKS dengan Komite atau dewan sekolah
I. Peserta Didik
67. Pakaian/ sepatu murid
68. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan dokter kecil
69 Kulit, kuku, rambut, telinga, dan gigi murid (sampai kls IV )
70. Pengetahuan peserta didik
71. Rotasi tempat duduk siswa
J. Ketenagaan
72. Pengetahuan Guru dan Kepala Sekolah tentang UKS

Jumlah Nilai Akhir

Program Tambahan/Unggulan :
Bima, ………………………………….
Tim Penilai

________________________
 Instrumen baru

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT SLTP

Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten :

Range
NO. KOMPONEN & ITEM YANG DINILAI Nilai KET
Nilai
A. KEBERSIHAN & VENTILASI RUANGAN
A.1. R. Kepsek, Guru, Perpustakaan
Ruang Ibadah.R. UKS, Kantin
Ruang Kepala Sekolah
1. Kebersihan dan Kerapian 50
2. Ventilasi dan Pencahayaan 50
3. Letak ventilasi
4. Pencahayaan 50 - 100
Ruang guru
5. Kebersihan dan Kerapian
6. Ventilasi dan Pencahayaan
7. Letak ventilasi
8. Pencahayaan
A.2. Ruang Kelas
9. Kebersihan dan Kerapian
10. Ventilasi ( Tidak termasuk jendela)
11. Letak Ventilasi
12. Pencahayaan
13. Rasio Tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
14. Penggunaan air pada tempat cuci tangan
15. Sabun pada tempat cuci tangan
16. Jarak Papan Tulis dengan Kursi Terdepan
17. Kepadatan Ruang Kelas
18. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas
19. Tempat sampah di dalam / di luar ruangan
Ruang Perpustakaan
20 Kebersihan dan Kerapian
21 Ventilasi dan Pencahayaan
22 Letak ventilasi
23 Pencahayaan
24 Buku-buku tentang kesehatan
Tempat Ibadah
25 Kebersihan dan Kerapian
Ruang UKS
26 Kebersihan dan Kerapian
27 Ventilasi dan Pencahayaan
28 Letak ventilasi
29 Pencahayaan
30 Tempat Cudci tangan diruang UKS
31 Tempat Sampah
B. Perlengkapan Ruang UKS
32. Perlengkapan Ruang UKS
32 Bahan dan obat-obatan P3K
33 Obat-obatan P3P
34 Kartu/buku rujukan dan data kegiatan UKS
C. Kantin Sekolah
10. Makanan yang dijual mengandung unsur gizi
11. Penyajian makanan yang dijual
 12. Kandungan pewarna pada makanan yang dijual
13. Petugas/Penjaga kantin
14. Pencucian alat-alat makan/minum jajanan
15. Tempat cuci tangan di Kantin
D. Kamar mandi, WC, Peturasan dan tempat cuci tangan
16. Kebersihan kamar mandi dan jamban
17. Ventilasi dan pencahayaan
18. Tempat cuci tangan
19. Bak air pada WC / Kamar Mandi
20. Alat pengambil air /gayung
21. Jumlah WC / Kamar Mandi
22. Alat dan bahan pembersih
E Pendidikan Kesehatan
23. Pendidikan kesehatan Reproduksi Remaja
24. Materi Pendidikan Kesehatan selain Kesehatan Reproduksi
25. Satpel oleh Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
(Penjaskes, Biologi, Agama, dsb)
26. Pemanfaatan ruang & fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir
27. Tingkat Pengetahuan siswa tentang kesehatan dilihat dari
nilai rata2 kelas mata pelajaran Penjaskes (Kurikulum 1994)
28. Peran siswa dalam kebersihan kelas, kebun sekolah & Toga
29. Siswa yang merokok
F. Pelayanan Kesehatan
F1. Paket pelayanan Optimal
30. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir
31. Pelatihan P3 K satu tahun terakhir
32. Kegiatan P3P pada penyakit
33. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
siswa
34. Pengawasan warung sekolah
35. Kegiatan kader kesehatan sekolah
F2. Standar pelayanan Paripurna (optimal + tes kesegaran
jasmani )
36. Pemantauaan kesegaran jasmani
37. Buku/ Kartu rujukan ( catatan kesehatan )

F3. Bimbingan konseling

38. Program bimbingan dan konseling
39. Ruang/ tempat konseling
40. Tenaga konseling
41. Kelengkapan ruang / tempat konseling
G. Pembinaan Lingkungan
G.1. Air bersih
42. Letak sumber air bersih dari septi tank termasuk PAM
43. Persyaratan kesehatan air
44. Banyak/jumlah air bersih
45. Penampungan Air
46. Jarak kamar mandi, peturasan WC dengan warung sekolah
G.2. Sampah dan air limbah
47. Tempat sampah di dalam ruangan / diluar ruangan
48. Tempat penampungan sampah sementara
49. Jarak penampungan sampah sementara dengan warung
sekolah
50. Letak penampungan sampah sementara dari SAB
51. Saluran pembuangan air limbah
52. Jarak penampungan SPAL dari warung sekolah
53. Jarak penampungan SPAL dari SAB
54. Jarak penampunagan air limbah dari kelas
55. Pembuangan air limbah
G.3. Halaman, Pekarangan, dan Pagar
 56. Kebersihan kerapian dan keindahan halaman
57. Tanaman perindang dan tanaman hias
58. Kebun sekolah / apotik hidup
59. Halaman bermain, berolah raga/ upacara
60. Pagar
61. Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
62. Program PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
H. Managemen dan peras serta masyarakat
63. Telah menetapkan sekolah sbg kawasan bebas asap rokok
64. Tim pelaksana UKS
65. Bagan struktur organisasi Tim Pelaksana UKS
66. Imbas program UKS terhadap masyarakat sekitarnya
67. Kerjasama UKS dengan Komite atau dewan sekolah
I. Peserta Didik
68. Pakaian/ sepatu murid
69. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader
Kesehatan Remaja
70. Pengetahuan peserta didik
71. Rotasi tempat duduk siswa
J. Ketenagaan
72. Pengetahuan Guru dan Kepala Sekolah tentang UKS

Jumlah Nilai Akhir

Program Tambahan/Unggulan :
Bima, ………………………………….
Tim Penilai

________________________

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT SLTA

Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten :
NO. KOMPONEN & ITEM YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
A. KEBERSIHAN & VENTILASI RUANGAN
A.1. R. Kepsek, Guru, Perpustakaan
Ruang Ibadah.R. UKS, Kantin
1. Kebersihan dan Kerapian
2. Ventilasi dan Pencahayaan
A.2. Ruang Kelas
3. Kebersihan dan Kerapian
4. Ventilasi
5. Jarak Papan Tulis dengan Kursi Terdepan
6. Kepadatan Ruang Kelas
B. Perlengkapan Ruang UKS
7. Perlengkapan Ruang UKS
8. Obat-obatan P3K dan P3P
9. Kartu/buku rujukan dan data kegiatan UKS
C. Kantin Sekolah
10. Makanan yang dijual mengandung unsur gizi
11. Penyajian makanan yang dijual
 12. Kandungan pewarna pada makanan yang dijual
13. Petugas/Penjaga kantin
14. Pencucian alat-alat makan/minum jajanan
15. Tempat cuci tangan di Kantin
D. Kamar mandi, WC, Peturasan dan tempat cuci tangan
16. Kebersihan kamar mandi dan jamban
17. Ventilasi dan pencahayaan
18. Tempat cuci tangan
19. Bak air pada WC / Kamar Mandi
20. Alat pengambil air /gayung
21. Jumlah WC / Kamar Mandi
22. Alat dan bahan pembersih
E Pendidikan Kesehatan
23. Pendidikan kesehatan Reproduksi Remaja
24. Materi Pendidikan Kesehatan selain Kesehatan Reproduksi
25. Satpel oleh Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
(Penjaskes, Biologi, Agama, dsb)
26. Pemanfaatan ruang & fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir
27. Tingkat Pengetahuan siswa tentang kesehatan (dengan
kuesioner)
28. Peran siswa dalam kebersihan kelas, kebun sekolah & Toga
29. Keg. ekstrakurikuler yg berhubungan dengan bahaya rokok
F.1. Pelayanan Kesehatan
30. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir
31. Pelak. kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (3M Plus)
32. Pelatihan P3 K satu tahun terakhir
33. Kegiatan P3P pada penyakit
34. Keg. penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala siswa
35. Pengawasan warung sekolah
36. Pemeliharaan Pembinaan kegiatan sekolah sehat
(penyuluhan kesehatan, KRR)
37. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja (KRR)
38. Pemantauan kesegaran jasmani
39. Buku/kartu rujukan
40. Buku catatan kesehatan/KMS-AS
F.2. Bimbingan konseling
41. Program bimbingan dan konseling
42. Ruang/ tempat konseling
43. Tenaga konseling
44. Kelengkapan ruang / tempat konseling
G. Pembinaan Lingkungan
G.1. Air bersih
45. Letak sumber air bersih dari septi tank termasuk PAM
46. Persyaratan kesehatan air
47. Banyak/jumlah air bersih
48. Penampungan Air
49. Jarak kamar mandi, peturasan WC dengan warung sekolah
G.2. Sampah dan air limbah
50. Tempat sampah di dalam ruangan / diluar ruangan
51. Tempat penampungan sampah sementara
52. Jarak penampungan sampah sementara dgn warung sekolah
53. Jarak penampungan sampah sementara dgn ruang kelas
54. Letak penampungan sampah sementara dari SAB
55. Saluran pembuangan air limbah
56. Jarak penampungan air limbah dari warung sekolah
57. Jarak penampungan air limbah dari SAB
58. Jarak penampunagan air limbah dari kelas
59. Pembuangan air limbah
G.3. Halaman, Pekarangan, dan Pagar
60. Kebersihan kerapian dan keindahan halaman
61. Tanaman perindang dan tanaman hias
 62. Kebun sekolah / apotik hidup
63. Halaman bermain, berolah raga/ upacara
64. Pagar
65. Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
66. Program PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
H. Managemen dan peras serta masyarakat
67. Sekolah sebagai kawasan bebas rokok
68. Sekolah sebagai kawasan bebas jentik nyamuk
69. Tim pelaksana UKS
70. Bagan struktur organisasi Tim Pelaksana UKS
71. Imbas program UKS terhadap masyarakat sekitarnya
72. Kerjasama UKS dengan Komite atau dewan sekolah
I. Peserta Didik
73. Pakaian/ sepatu murid
74. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader
Kesehatan Remaja
75. Kulit, kuku, rambut, telinga & gigi murid (sample kelas 2)
76. Pengetahuan peserta didik tentang UKS
77. Rotasi tempat duduk siswa
J. Ketenagaan
78. Pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh Guru dan Kepala
Sekolah

Jumlah Nilai Akhir

Program Tambahan/Unggulan :
Bima, ………………………………….
Tim Penilai

________________________

SUSUNAN ACARA LOMBA SEKOLAH SEHAT

TINGKAT KABUPATEN BIMA TAHUN 2007

1. PEMBUKAAN
2. KATA SAMBUTAN
 SAMBUTAN KEPALA SEKOLAH
 SAMBUTAN KETUA TIM PEMBINA UKS KECAMATAN
 SAMBUTAN KETUA TIM PENILAI SEKALIGUS PERKENALAN ANGGOTA TIM
3. ISTIRAHAT
4. PENILAIAN / PENINJAUAN LAPANGAN
5. KESAN DAN PESAN

___________________________________________________________________________________
 SUSUNAN ACARA LOMBA SEKOLAH SEHAT
TINGKAT KABUPATEN BIMA TAHUN 2013

1. PEMBUKAAN
2. KATA SAMBUTAN
 SAMBUTAN KEPALA SEKOLAH
 SAMBUTAN KETUA TIM PEMBINA UKS KECAMATAN
 SAMBUTAN KETUA TIM PENILAI SEKALIGUS PERKENALAN ANGGOTA TIM
3. ISTIRAHAT
4. PENILAIAN / PENINJAUAN LAPANGAN
5. KESAN DAN PESAN