JOURNAL READING

Placental Implantation Abnormalities and Risk of Preterm

delivery: a systematic review and metaanalysis

Disusunoleh :

Susi Susanti Gurning

112016274

Pembimbing :

dr. Zakaria, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RS PUSAT TNI AU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 15 JANUARI – 24 MARET 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

 Kelainan Implantasi Plasenta dan Risiko Kelahiran Prematur

Tinjauan dan metaanalisis sistematis

Sevan A. Vahanian, MD; Jessica A. Lavery, MS; Cande V. Ananth, PhD, MPH; Anthony
Vintzileos, MD

Dari Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Universitas Winthrop, Mineola, NY
(Drs Vahanian dan Vintzileos), dan Departemen Obstetri dan Ginekologi, Perguruan tinggi
dokter dan ahli bedah (Ms Lavery dan Dr. Ananth), dan Departemen Epidemiologi, Mailman
School Kesehatan Masyarakat (Dr Ananth), Universitas Columbia, New York, NY.
Diterima 1 April 2015; direvisi 2 Mei 2015; diterima 26 Mei 2015. Penulis melaporkan tidak ada
konflik kepentingan. Penulis yang sesuai: Sevan A. Vahanian, MD. svahanian@winthrop.org
0002-9378 / $ 36.00 ● ª 2015 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. ●
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.05.058

Kami berusaha untuk mengevaluasi sejauh mana hubungan antara kelainan implantasi plasenta
(PIA) dan persalinan preterm pada gestasi tunggal. Kami melakukan tinjauan sistematis terhadap
artikel berbahasa Inggris yang diterbitkan sejak tahun 1980 dan seterusnya dengan menggunakan
PubMed, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, dan Google Scholar, dan dengan
mengidentifikasi studi yang dikutip dalam referensi artikel yang dipublikasikan. Istilah pencarian
adalah PIA yang didefinisikan sebagai 1 dari berikut ini: plasenta previa, plasenta akreta, vasa
previa, dan insersio velamentosa. Studi observasional dan eksperimental dimasukkan untuk
ditinjau jika data tersedia mengenai PIA yang disebutkan di atas dan mengenai usia kehamilan
saat melahirkan atau persalinan prematur. Laporan kasus dan rangkaian kasus dikeluarkan. Studi
ditinjau dan diekstraksi data. Hasil utamanya adalah usia kehamilan saat persalinan atau
kelahiran prematur <gestasi 37 minggu. Hasil sekunder meliputi skor kelahiran, skor Apgar 1-
dan 5 menit, penerimaan unit perawatan intensif neonatal, kematian neonatal dan perinatal, dan
kecil untuk usia gestasi. Dari 1421 studi yang diidentifikasi, 79 memenuhi kriteria yang
ditentukan; 56 penelitian bersifat deskriptif dan 23 bersifat komparatif. Berdasarkan studi
deskriptif, tingkat kelahiran prematur untuk plasenta rendah / plasenta, plasenta previa, plasenta
akreta, vasa previa, dan insersio velamentosa masing-masing 26,9%, 43,5%, 57,7%, 81,9%, dan
37,5%. Berdasarkan studi komparatif dengan menggunakan kontrol, terjadi penurunan durasi
kehamilan untuk setiap PIA; Secara lebih spesifik, ada peningkatan risiko kelahiran prematur
pada pasien dengan plasenta previa (rasio risiko [RR], 5.32; 95% interval kepercayaan [CI],
4.39e6.45), vasa previa (RR, 3,36; 95% CI, 2.76e4.09), dan insersio velamentosa (RR, 1,95; 95%
CI, 1,67e2,28). Resiko penerimaan NICU (RR, 4,09; 95% CI, 2,80e5.97), kematian neonatal
(RR, 5,44; 95% CI, 3,03e9.78), dan kematian perinatal (RR, 3,01; 95% CI, 1,41e6 .43) lebih
tinggi dengan plasenta previa. Risiko perinatal juga lebih tinggi pada pasien dengan vasa previa
(tingkat kematian perinatal RR, 4,52; 95% CI, 2,77e7,39) dan insersio velamentosa (Pengakuan
NICU [RR, 1,76; 95% CI, 1,68e1.84] , kecil untuk usia kehamilan [RR, 1,69; 95% CI,
1,56e1.82], dan kematian perinatal [RR, 2,15; 95% CI, 1,84e2,52]). Pada terapi tunggal, ada
hubungan yang kuat antara PIA dan kelahiran prematur yang menghasilkan morbiditas dan
mortalitas perinatal yang signifikan.

Kata kunci: persalinan sesar, metaanalisis, kematian neonatal, morbiditas neonatal, plasenta
akreta, plasenta previa, prematuritas, kelahiran prematur, persalinan prematur, vasa previa,
penyisipan tali kondisioner

Salah satu konsekuensi peningkatan tingkat persalinan sesar selama 2 dekade terakhir adalah
peningkatan kelainan implantasi plasenta (plasenta implantasi abnormalitas), plasenta previa,
plasenta akreta, vasa previa, dan insersio velamentosa.1-9 Karena PIA dapat mengalami bencana
komplikasi bagi ibu dan janin, efesiensi telah difokuskan untuk mengurangi risiko ibu dan janin
dengan tidak membiarkan kehamilan berlanjut ke masa depan, sehingga melahirkan prematur.
Sebagai soal fakta, setelah penyakit plasenta iskemik, PIA adalah penyebab paling umum kedua
untuk indikasi pemberian preterm, terhitung 5,6-8,7% dari persalinan preterm yang ditunjukkan
pada usia kehamilan <35 minggu.10 Dengan meningkatnya tingkat persalinan sesar, kami
melakukan tinjauan sistematis dan metaanalisis PIA sehubungan dengan persalinan prematur dan
hasil perinatal buruk lainnya. Tujuannya adalah untuk mengingatkan klinisi mengenai
signifikansi dan tingkat hubungan antara PIA dan persalinan prematur dengan konsekuensinya.

Bahan dan metode

Kami mengikuti Item Pelaporan yang disukai untuk Panduan Pernyataan Analisis Sistematik
dan Metodologi untuk tidak meninjau kembali tinjauan sistematis dan metaanalisis.11
Tinjauan literatur

Ini adalah metaanalisis penelitian yang diterbitkan pada kehamilan tunggal dengan PIA termasuk
plasenta previa, plasenta akreta, vasa previa, dan insersio velamentosa. Studi yang dipilih untuk
tinjauan dipilih berdasarkan pencarian literatur yang komprehensif dengan menggunakan
PubMed, MEDLINE, EMBASE, LILACS,CINAHL, dan Google Scholar, dan dengan
mengidentifikasi studi yang dikutip dalam referensi artikel yang dipublikasikan. Kata kunci yang
digunakan dalam pencarian mencakup eksposur berikut: plasenta previa," "plasenta akreta,"
"plasenta increta," "plasenta percreta," "morbiditas plasenta yang melekat," "kehamilan parut
caesar," "plasenta berbaring rendah , "" Plasenta marjinal "," vasa previa, "" insersio velamentosa
"" lobus aksesori ", lobus succenturiate," plasenta bilobed ", dan hasil berikut: "usia kehamilan
saat lahir," "kelahiran prematur," "kelahiran prematur," "prematuritas," dan "kelahiran prematur."
Pembatasan bahasa Inggris diberlakukan pada pencarian untuk meminimalkan heterogenitas
karena perbedaan dalam praktik. pola, pemanfaatan sumber daya, dan pengawasan proses peer
review di antara studi non-bahasa Inggris. Artikel disertakan mulai Januari 1980 sampai April
2015.

Kriteria kelayakan

Studi observasional dan eksperimental dimasukkan untuk ditinjau jika data tersedia mengenai
PIA yang disebutkan di atas dan mengenai usia kehamilan saat melahirkan atau persalinan
prematur. Laporan kasus dan seri kasus dikeluarkan dari tinjauan. Abstrak dan presentasi poster
disertakan untuk ditinjau ulang jika memenuhi kriteria di atas. Artikel utama yang dihasilkan dari
sumber data yang sama hanya disertakan satu kali. Namun, jika 2 studi berasal dari sumber data
yang sama, namun mencakup periode waktu nonorderlapping data accrual, atau mempelajari PIA
yang berbeda, keduanya termasuk dalam metaanalisis. Penelusuran diperbarui secara reguler
mulai bulan November 2014 sampai April 2015.

Selain plasenta previa, analisis kami juga mencakup kasus plasenta previa low-lie / marjinal
dengan mendefinisikannya sebagai kasus dengan os internal pada jarak tepi plasenta <1 cm.
Kelompok plasenta accreta meliputi plasenta increta, plasenta percreta, dan implantasi parut pada
operasi bedah caesar karena yang terakhir dikenal sebagai prekursor plasenta akreta.9 Selain
mencari vasa previa, kami mencari kelainan plasenta lain (succenturiate lobe, bilobed placenta )
untuk menangkap sebanyak mungkin kasus vasa previa. Kami juga menyertakan informasi kabel
yang sesuai karena hubungannya dengan vasa previa dan dugaan kontribusi terhadap hasil primer
dan sekunder kami.

Seleksi Belajar

Dua penulis (S.A.V. dan J.A.L.) terlibat dalam mengambil studi untuk elastisitas. Kami
mengidentifikasi total 1421 studi bahasa Inggris yang memenuhi syarat penelusuran kami yang
diterbitkan sejak tahun 1980. Judul dan abstrak disaring untuk menentukan potensi penyertaan
artikel. Banyak dari studi ini dikeluarkan berdasarkan kurangnya data hasil klinis (yaitu,
penelitian ultrasound, penelitian sains dasar, atau model hewan) atau secara jelas menyatakan
bahwa mereka adalah laporan kasus atau rangkaian kasus. Ini meninggalkan kami dengan 90
studi yang tersisa yang sesuai dengan kriteria inklusi kami. Ini masing-masing ditinjau dan dari
ini, informasi mengenai PIA dan hubungannya dengan persalinan prematur hanya tersedia di 79
penelitian.2,8,12-89 Penelitian ini ditinjau dan data secara kritis diekstrak oleh 1 penulis. Jika terjadi
gangguan atau bila data yang disajikan dalam penelitian tidak jelas, reviewer kedua (C.V.A. atau
A.V.) dikonsultasikan.

Proses pengumpulan data

Informasi mengenai jenis PIA, jenis penelitian (deskriptif vs komparatif, yaitu kohort atau case-
control), negara asal, jumlah kehamilan dan kehamilan yang dipersulit oleh PIA, dan durasi
penelitian selama bertahun-tahun dipastikan.

Hasil primer dan sekunder

Hasil utama dalam meta analisis ini adalah persalinan prematur <gestasi 37 minggu, yang kami
pilih karena konsistensinya selama penelitian yang ditinjau. Hasil sekunder, jika tersedia,
termasuk nilai berat lahir, skor Apgar 1- dan 5 menit, penerimaan unit perawatan intensif
neonatal (neonatal intensive care unit / NICU), kematian neonatal, kematian perinatal, dan kecil
untuk usia kehamilan. Studi yang tidak menyediakan data untuk kelompok pembanding (yaitu,
hasil pasien tanpa PIA) dimasukkan sebagai penelitian deskriptif.

Ringkasan ukuran

Analisis statistik untuk metaanalisis diimplementasikan di pusat koordinasi biostatistik di

Departemen Obstetri dan Ginekologi di Universitas Columbia, New York, NY, melalui
perangkat lunak (Review Manager, versi 5.3; Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark).
Dalam analisis awal, kami mengamati adanya het- erogenitas yang substansial dalam risiko hasil
primer (persalinan prematur) dan sebagian besar hasil sekunder. Heterogenitas dinilai
berdasarkan statistik Cochran Q90 dan statistik Higgins I2.91 Untuk menjelaskan hipotesis antara
92
studi, kami melakukan meta analisis melalui model efek acak, dengan studi yang merupakan
unit analisis. Ukuran rangkuman efek adalah rasio acak pooled risk ratio (RR) dengan interval
keyakinan 95% (CI) untuk hasil biner dan perbedaan acak yang dikumpulkan dengan perbedaan
95% CI untuk hasil berkelanjutan. Akhirnya, kami merencanakan ukuran efek terhadap
logaritma SE dari ukuran efek (RR atau perbedaan risiko) untuk menilai potensi bias publikasi.

Hasil
Pemilihan dan karakteristik studiSecara keseluruhan, 79 penelitian ditinjau yang memenuhi
kriteria inklusi di atas dan untuk informasi tentang kejadian PIA dan hubungannya dengan usia
kehamilan saat lahir atau pemberian preterm tersedia (Gambar 1). Secara keseluruhan, 56
penelitian8,12-66 bersifat deskriptif dan tidak memiliki kelompok pembanding. Studi ini bukan
membandingkan variabel yang berbeda dalam PIA yang sama, misalnya: previa dengan
perdarahan dibandingkan dengan previa tanpa perdarahan. Sebanyak 23 penelitian2,67-89 memiliki
kelompok pembanding atau kelompok kontrol. Karakteristik studi komparatif diuraikan pada
Tabel 1.

Resiko bias dalam penelitian

Kami mengevaluasi masing-masing studi yang disertakan untuk bias berdasarkan beberapa
karakteristik. Ini termasuk keterwakilan populasi, pemastian paparan (PIA), penilaian hasil,
penyilauan penyidik terhadap pemaparan (PIA), data hasil tidak lengkap (mangkir), dan kontrol
untuk pembaur. Masing-masing kategori ini dinilai pada 3 tingkat: hijau (menunjukkan bahwa
kriteria terpenuhi), merah (menunjukkan bahwa kriteria tidak terpenuhi), dan oranye
(menunjukkan status tidak pasti).

Hasil penelitian individual

Kejadian PIA di antara penelitian berkisar antara 0,14e29,8 per 1000 kelahiran hidup untuk
plasenta previa, 3,0e9.0 per 1000 kelahiran hidup untuk plasenta akreta, 0.2e1.9 per 1000
kelahiran hidup untuk vasa previa, dan 4,8e24,0 per 1000 kelahiran hidup untuk penyisipan kabel
ringan. Berbagai kejadian mungkin terkait dengan variasi alami pada populasi yang berbeda atau
perbedaan dalam akurasi atau waktu diagnosis (yaitu, prenatal vs pasca lahir) dari PIA.

FIGURE 1

Flow diagram of study inclusion and exclusion criteria

Vahanian. Kelainan implantasi plasenta dan persalinan prematur. Am J Obstet Gynecol 2015.

Temuan penelitian deskriptif diringkas dalam Tabel 2. Tingkat kelahiran prematur untuk plasenta
rendah / plasenta, plasenta previa, plasenta akreta, vasa previa, dan pemasangan tali kondusif
adalah 26,9%, 43,5%, 57,7%, 81,9% dan 37,5%, masing-masing. Usia gestasional rata-rata (atau
median) <37 minggu di semua PIA kecuali pada kasus plasenta previa letak rendah / marjinal.

Sintesis hasil

Dalam studi perbandingan, plasenta previa secara signifikan dikaitkan dengan kelahiran
prematur (RR, 5,32; 95% CI, 4,39e6.45) dan skor Apgar 1- menit dan 5 menit yang rendah,
penerimaan NICU, dan kematian bayi dan perinatal (Gambar 2, A, dan Tabel 3). Hanya ada 3
studi perbandingan placenta accreta dimana plasenta accreta didiagnosis secara klinis atau
histologis.2,24,25; Dalam semua 3 penelitian, satu-satunya informasi yang tersedia sehubungan
dengan hasil yang diminati adalah usia gestasi rata-rata dan bobot kelahiran. Kasus plasenta
accreta memiliki durasi kehamilan yang lebih singkat dengan 1,50 minggu dan berat lahir
menurun sekitar 240 g (Gambar 2, B). Usia gestasional rata-rata saat melahirkan placenta accreta
lebih tinggi, dibandingkan dengan penelitian deskriptif; ini bisa menjadi hasil persentase yang
lebih tinggi dari kasus yang tidak didiagnosis secara prenatal dalam studi perbandingan. Satu
studi banding tidak melaporkan usia gestasi rata-rata, namun rasio odds pengiriman preterm yang
signifikan menunjukkan 16,9 (95% CI, 7.5e38.1) .81

Hanya 1 studi perbandingan yang berkaitan dengan vasa previa yang diidentifikasi 82; Dalam
penelitian ini, persalinan prematur terjadi pada 29,5% kasus vasa previa dibandingkan dengan
8,8% pada pasien tanpa vasa previa (RR, 3,36; 95% CI, 2,76e4,09). Penyisipan tali cerobong
secara signifikan terkait dengan kelahiran prematur (RR, 1,95; 95% CI, 1,67e2,28) dan juga skor
Apgar 1- menit dan 5 menit yang rendah, penerimaan NICU, kematian perinatal, dan neonatus
usia kecil (Gambar 2, C, dan Tabel 3).

Risiko bias lintas studi

Kami menabulasikan setiap studi berdasarkan karakteristik bias (Gambar 3). Dari 23 penelitian
yang termasuk dalam metaanalisis, 39% (9 dari 23) adalah populasi (perwakilan populasi), hanya
26% (6 dari 23) melaporkan kriteria untuk diagnosis PIA, dan 39% (9 dari 23) melaporkan
informasi tentang bagaimana hasilnya ditentukan. Selain itu, 57% (13 dari 23) studi
mengevaluasi asosiasi setelah disesuaikan untuk faktor pendukung. Kami membuat plot corong
untuk masing-masing kategori PIA dan hasil yang dievaluasi dalam metaanalisis ini. Kami tidak
mengidentifikasi potensi bias publikasi (data tidak ditampilkan, namun plot corong tersedia
berdasarkan permintaan).

Analisis tambahan

Tujuan awal kami adalah untuk mengidentifikasi sumber heterogenitas dalam pengukuran efek
gabungan di seluruh penelitian. Kami berharap dapat melakukannya dengan melakukan
serangkaian analisis sensitivitas, termasuk tahun dimana studi diterbitkan (sebelum atau sesudah
1990), negara (Amerika Utara vs negara-negara lain), dan rancangan studi (retrospektif,
termasuk rancangan kasus-kontrol vs. calon Belajar kelompok).

Tidak ada cukup penelitian dalam himpunan bagian dari masing-masing faktor untuk
memungkinkan analisis sekunder yang bermakna. Namun, dalam mengevaluasi studi yang
termasuk dalam metaanalisis kami, tampak bahwa bobot studi yang ditetapkan untuk penelitian
individual secara kasar terdistribusi secara merata. Hal ini menunjukkan bahwa bahkan analisis
subkelompok yang direncanakan mungkin tidak memberikan wawasan yang berarti untuk
mengungkap sumber heterogenitas.
Komentar
Persalinan prematur tetap merupakan penyumbang utama morbiditas dan mortalitas jangka
pendek dan jangka panjang baik untuk ibu dan bayi baru lahir.93 Di Amerika Serikat, sekitar 60%
kelahiran prematur spontan dan 40% diindikasikan.94,95 Kami telah melakukan previ - ously
mengidentifikasi bahwa 5,6% kelahiran prematur yang ditunjukkan pada usia kehamilan <35
minggu dikaitkan dengan plasenta previa dan 3,1% tambahan terkait dengan "pendarahan yang
tidak biasa." 10 Karena abrupsio plasenta adalah kategori terpisah dalam kumpulan data tersebut,
Kemungkinan besar perdarahan yang tidak dapat dijelaskan mungkin mencakup banyak kasus
PIA. Oleh karena itu, kontribusi PIA terhadap persalinan preterm yang ditunjukkan pada usia
kehamilan <35 minggu bisa mencapai 8,7% .10
Penutup utama penelitian kami adalah bahwa ada hubungan yang signifikan antara PIA dan
persalinan prematur serta penerimaan dan mortalitas NICU. Pasien dengan plasenta previa
memiliki peningkatan prematuritas 5 kali lipat, penerimaan NICU, dan kematian perinatal /
neonatal dibandingkan dengan pasien tanpa plasenta previa. Dalam analisis deskriptif kami, kami
menemukan bahwa tingkat persalinan prematur lebih besar untuk plasenta akson dan vasa previa
dibandingkan dengan plasenta previa. Hal ini dapat dikaitkan dengan meningkatnya vigi- lance
pada pasien dengan dugaan plasenta akreta dan vasa previa dan upaya untuk mengantarkan
sebelum pengembangan komplikasi atau persalinan dahsyat. Kami menemukan tingkat kelahiran
prematur yang tinggi sebesar 26,9%, 43,5%, 57,7%, 81,9%, dan 37,5% untuk plasenta rendah /
marjinal, plasenta previa, plasenta akreta, vasa pra-via, dan pemasangan kabel perkamen.
Tingkat ini didasarkan pada studi deskriptif yang diterbitkan sejak awal 1980 kemungkinan besar
termasuk banyak pasien tanpa diagnosis prenatal dan dengan demikian diizinkan untuk pergi ke
masa depan. Namun, dalam praktik modern diagnosis pranatal PIA mungkin terjadi pada
kebanyakan kasus karena penggunaan ultrasound secara luas. Oleh karena itu, masuk akal untuk
mengasumsikan bahwa tingkat kelahiran prematur dalam praktik hari ini bahkan mungkin lebih
tinggi daripada tingkat yang diantisipasi sejak persalinan sebelum jangka waktu dianjurkan
bahkan pada pasien asimtomatik.96,97

Kekuatan metaanalisis ini adalah ukuran penelitian dan gabungan jumlah subjek yang dianalisis
untuk hasil primer dan sekunder kami. Keterbatasan meliputi heterogenitas interstudy, yang kami
coba perhitungkan selama analisis dengan menggunakan model efek acak. Studi yang disertakan
adalah PIA yang didiagnosis secara pranatal dan mereka yang didiagnosis pada saat melahirkan
atau dengan patologi / histologi. Selain itu, karena kami memasukkan studi yang diterbitkan
sejak tahun 1980 dan seterusnya, beberapa data mungkin telah dikumpulkan sebelum tahun
1980. Sejak ada perubahan dalam diagnosis prenatal PIA selama 35 tahun terakhir, data tersebut
mungkin tidak mewakili praktik saat ini. Penalaran kami untuk mengecualikan penelitian
sebelum tahun 1980 adalah untuk mencerminkan praktik terkini penggunaan terapi untuk
diagnosis pranatal. Setelah tahun 1980, terjadi peningkatan penggunaan ultrasound dan oleh
karena itu peningkatan diagnosis antenatal PIA. Sebelum tahun 1980, jarang ada penggunaan
ultra-suara sehingga usia gestasi yang diberikan salah dalam sejumlah kasus. Karena usia
kehamilan saat lahir adalah hasil utama kami, ini akan mengganggu hasil kami. Lebih jauh lagi,
ada sedikit studi perbandingan yang menganalisis hasil utama kami dalam kelompok yang
dinyatakan dengan jelas (yang memiliki PIA dan yang tidak), khususnya mengenai plasenta
akson dan vasa previa.
FIGURE 2
Metaanalysis and forest plot of comparative studies

A, Plasenta previa sehubungan dengan persalinan prematur (<37 minggu), penerimaan unit perawatan intensif
neonatal (NICU), dan kematian bayi baru lahir dan perinatal; B, placenta accreta berkenaan dengan usia gestasi
dan berat lahir; C, penyisipan tali kondisioner berkenaan dengan persalinan prematur (<37 minggu), masuknya
NICU, dan angka kematian perinatal.

CI, interval kepercayaan; velamentous CI, penyisipan tali kondisioner.

Ananth et al67; Crane et al68; Erez et al69; Norgaard et al70; Ofori et al71; Olive et al72; Tuzovic et al73; Yeniel et al74; Zlatnik et
al75; Lal and Hibbard76; Rosenberg et al77; Tsuda et al.78

Vahanian. Kelainan implantasi plasenta dan persalinan prematur. Am J Obstet Gynecol 2015.
 FIGURE 2
Metaanalysis and forest plot of comparative studies (continued )

Eskoli et al2; Gielchinsky et al79; Hung et al80; Ebbing et al83; Eddleman et al84; Esakoff et al85; Heinonen
et al86; Raisanen et al.87
Vahanian. Kelainan implantasi plasenta dan persalinan prematur. Am J Obstet Gynecol 2015.
CI, confidence interval; NICU, neonatal intensive care unit; SGA, small for gestational age; VCI,
velamentous cord insertion; VP, vasa previa.
Vahanian. Kelainan implantasi plasenta dan persalinan prematur. Am J Obstet Gynecol 2015.
 FIGURE 3

Risk of bias across studies

Blinding of investigators to outcome

Representative of population

Ascertainment of exposure

Ascertainment of Outcome

Incomplete outcome data

Blinding of investigators to

Control for confounders

Exclusion criteria
exposure
n/a n/a not stated multiple gestations
Placenta Previa Ananth 2001
missing gestational age 1% multiple gestations, vaginal delivery, delivery
Ananth 2003 n/a n/a
missing previa diagnosis 1% prior to 24 weeks gestation
Crane 1999 n/a n/a not stated multiple gestations
multiple gestation, minimal prenatal care,
Erez 2012 n/a n/a not stated known chromosomal or anatomical anomalies
Lal 2015 n/a n/a not stated multiple gestations

Nørgaard 2012 n/a n/a not stated delivery prior to 22 weeks gestation

Ofori 2008 n/a n/a not stated not stated

delivery prior to 26 weeks gestation, vaginal
Olive 2005 n/a n/a not stated delivery
multiple gestations, pregnancies without
Rosenberg 2011 n/a n/a not stated adequate prenatal care
Tsuda 2014 n/a n/a not stated multiple gestations, fetal anomalies

Yeniel 2012 n/a n/a not stated multiple gestations, fetal anomalies
multiple gestations, delivery prior to 24 weeks,
Zlatnik 2007 n/a n/a not stated congenital anomalies
1 case excluded due to
Tuzovic 2003 n/a n/a multiple gestations
incomplete data

Placenta Eshkoli 2013 n/a n/a not stated multiple gestations

Accreta multiple gestations, overt diabetes, fetal
Hung 1999 n/a n/a not stated anomalies
Fitzpatrick 2012 n/a n/a not stated not stated
multiple gestations, malformed or myomatous
Gielchinsky 2004 n/a n/a not stated uterus

Vasa Previa Weintraub 2012 n/a n/a not stated not stated

Eddleman 1992 n/a n/a not stated multiple gestations

Velamentous
cord insertion Esakoff 2015 n/a n/a not stated not stated
multiple gestations, chromosomal aneuploidy,
Heinonen 1996 n/a n/a not stated congenital anomalies
Ebbing 2013 n/a n/a not stated not stated

Räisänen 2012 n/a n/a not stated multiple gestations

Legenda: hijau = kriteria bertemu; kriteria merah tidak terpenuhi; oranye = status tidak pasti
Ananth et al67; Ananth et al89; Crane et al68; Erez et al69; Norgaard et al70; Ofori et al71; Olive et al72; Tuzovic et al73; Yeniel et al74; Zlatnik et al75;
Lal and Hibbard76; Rosenberg et al77; Tsuda et al78; Eshkoli et al2; Gielchinsky et al79; Hung et al80; Fitzpatrick et al81; Weintraub et al82;
Ebbing et al83; Eddleman et al84; Esakoff et al85; Heinonen et al86; Raisanen et al.87
Vahanian. Kelainan implantasi plasenta dan persalinan prematur. Am J Obstet Gynecol 2015.

Sebagian besar penelitian yang disaring untuk dimasukkan terdiri dari laporan kasus, rangkaian
kasus, atau memiliki ukuran sampel kecil. Dalam kelompok penelitian yang memenuhi kriteria
inklusi kami, sebagian besar adalah penelitian deskriptif yang menunjukkan hasil PIA tidak
dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa PIA. Keterbatasan potensial lainnya dalam
metaanalisis adalah potensi bias publikasi dan studi seleksi. Namun, kami tidak mendeteksi
adanya bias publikasi dalam metaanalisis kami untuk semua kelompok dan hasil PIA.

Pentingnya temuan ini adalah 2 kali lipat. Kami pertama kali ingin memberi tahu klinisi tentang
kontribusi PIA terhadap tingkat kelahiran prematur yang ditunjukkan. Pedoman dan rekomendasi
saat ini untuk melahirkan bahkan pada pasien asimtomatik adalah sebagai berikut: 36-37 minggu
96
untuk plasenta previa, 34-35 minggu untuk plasenta akreta, 96 dan 34-36 minggu untuk vasa
sebelum diteruskan.63,97 Namun, banyak Kasus-kasus ini dapat dilakukan secara individu dan
manajemen dipandu secara klinis untuk memperpanjang kehamilan dengan aman. Sebagai
contoh, petunjuk klinis seperti pendarahan vagina atau penggunaan ultrasound untuk
mengevaluasi serviks dan plasenta mungkin dapat memprediksi komplikasi bencana ini. Kedua,
sebagai masalah kesehatan masyarakat, dengan meningkatnya tingkat kelahiran sesar, juga ada
peningkatan PIA. Seperti yang telah kami nyatakan sebelumnya, hampir semua kasus PIA
disampaikan sebelum waktunya untuk menghindari komplikasi. Oleh karena itu, langkah
selanjutnya tidak hanya untuk mengindividualisasikan pengelolaan PIA namun juga untuk
mengingatkan dokter bahwa penurunan tingkat persalinan sesarea pada gilirannya akan
menurunkan keseluruhan kontribusi PIA terhadap kelahiran prematur.