BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau kekurangan oksigenasi serta
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016). Gangguan pertukaran gas terjadi dikarenakan adanya penumpukan cairan di
alveolar dan mengakibatkan alveoli kolaps sehingga proses difusi tidak berjalan dengan
normal.
Edema paru merupakan suatu keadaan dimana terjadi perpindahan cairan dari
vaskular paru ke interstisial dan alveoli paru. Pada edema paru terdapat penimbunan
cairan serosa atau serosanguinosa secara berlebihan di dalam ruang interstisial dan alveoli
paru sehingga edeme paru memerlukan pengobatan dan pengawasan secara
komprehensif. Apabila edeme paru berlanjut maka akan terjadi asidosis respiratorik
(peningkatan PaCO2 dan penurunan pH). Asidosis respiratorik selalu diikuti oleh
hipoksemia atau penurunan PaO2. Edema paru sering terjadi, dan berdampak merugikan
sehingga dapat menyebabkan tingkat kematian 10%-20% (Setyawan, Sukartini, Sriyono,
& Kusmiati, 2017).
Biasanya edema paru ditandai dengan gajela-gejala seperti mudah lelah, lebih cepat
merasa sesak napas dengan aktivitas yang biasa (dyspnea on exertion), napas cepat
(takipnea), pening, atau kelemahan. Tingkat oksigenasi darah yang rendah (hipoksia)
mungkin terdeteksi pada pasien dengan edema paru. Pada auskultasi dapat didengar
suara-suara paru yang abnormal, seperti ronki atau crakles. Sehingga, gangguan
pertukaran gas diperlukan pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan tekanan positif
sangat dibutuhkan untuk mengatasi keluhan edema paru akut, diantaranya dengan
ventilator, bag and mask dan Continous Positive Airway Pressure (CPAP) mask.
Pemberian oksigen dengan tekanan positif merupakan hal utama yang harus dilakukan
bila klien mengalami gangguan pertukaran gas untuk memperbaiki proses difusi. Bag and
Mask 10 lpm (liter per menit) merupakan oksigenasi dosis tinggi dengan closed system
(masker ketat) yang paling mudah dan dapat segera dilakukan pada saat klien masuk
rumah sakit (Rampengan, 2014).
B. TUJUAN PENULISAN
a. Tujuan Utama
Untuk mengetahui asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan
pertukaran gas
b. Tujuan Khusus
- Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada klien gangguan pertukaran gas
- Mahasiswa dapat menentukan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas
- Mahasiswa dapat merencanakan tindakan keperawatan pada klien gangguan
pertukaran gas
- Mahasiswa dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada klien gangguan
pertukaran gas
- Mahasiswa dapat melakukan evaluasi pada klien yang mengalami gangguan
pertukaran gas
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Rabu 30 Oktober 2019, 02.10 WIB
Tanggal pengkajian : Rabu 30 Oktober 2019, 02.30 WIB
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. Z
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Sendang Rejo
7. Diagnosa Medis : Acute Lung Oedema (ALO)
8. No. Register : 119374

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. ZA
2. Umur : 23 Tahun
3. Alamat : Sendang Rejo
4. Hubungan : Menantu
PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Terdapat sekret di selang ETT, terdengar suara gurgling
b. Breathing
Tampak dengan penggunaan otot bantu napas, terdapat suara tambahan ronkhi,
RR = 27x/menit.
c. Circulation
Akral pasien teraba hangat, namun terlihat pucat. CRT <3 detik, TD = 152/80 mmHg,
HR = 112 x/menit, Balance Cairan: -3.022,25 cc, terdapat sekret dan cairan berwarna
merah sebanyak 100 cc dari hasil suction, pasien terpasang bed side monitor.
d. Disability
- Tingkat kesadaran pasien dalam pengaruh obat
- GCS = E3M5VET
- Lebar pupil 2mm/2mm
- Reaksi cahaya +/+
e. Exposure
Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh pasien, suhu = 38.7oC

PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Pengkajian SAMPLE
1) Symptom
Pasien masuk ke ICU karena impending gagal nafas, dan pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS E3M5VET, KU = sedang.
2) Allergy
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
3) Medication
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak ada obat yang diminum rutin.
4) Past illness
Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi, pernah
dirawat di RSUD Ungaran 3 bulan yang lalu dengan PPOK dan CHF.
5) Last meal
Keluarga mengatakan bahwa pasien terakhir makan besar setelah sholat magrib,
pukul 19.00 WIB.
 6) Event
Pasien masuk IGD pukul 11.25 WIB. Pasien tiba dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran. Pengkajian awal
suara nafas gurgling, terdengar ronchi pada seluruh lapang paru, GCS E2M4V2,
KU sedang, besar pupil 2/2 mm, reflek cahaya +/+, Suhu= 38.7°C TD= 130/80
mmHg, HR= 123 x/menit, RR = 27 x/menit, SpO2 sebelum terapi 18%. Keluarga
menyangkal pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak tahu adakah obat yang
diminum secara rutin oleh pasien. Sebelum transfer ke ICU, di IGD pasien
dipasang ETT No. 7, Besar Mulut 20 cm, dan pernapasan pasien dibantu melalui
ambubag. Pada pukul 02.10 WIB pasien tiba di ICU dengan GCS E3M5VET,
pola napas dypsneu. Pasien secepatnya dipasang ventilator mode P SimV FiO2
40%, PEEP +3, VC 12, PC 15, PS 12, TV= 400, RR= 27 x/menit. Pasien
mendapatkan terapi di IGD; infus RL 8 tpm, oksigen nasal canul 10 lpm, injeksi
omeprazole 40mg, injeksi furosemide 20mg, injeksi ceftriaxone 2gr, nebul
ventolin 2.5mg & flixotide 0.5mg, terpasang DC dan NGT.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Dalam pengaruh obat. GCS: E 3 M 5 V ET. Total: 8
3. Vital Sign
a. Tekanan darah : 152/80 mmHg
b. Suhu : 38.7 oC
c. MAP : 105 mmHg
d. HR : 112 x/menit
e. SpO2 : 88%
f. RR : 27x/menit

4. Kepala
Inspeksi Rambut pendek lurus dan berwana hitam, bentuk kepala mesocepal.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

5. Mata
Inpeksi Lebar pupil 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung
Inpeksi Lubang hidung antara kanan dan kiri simetris, terpasang NGT di lubang hidung
bagian kiri.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.

7. Mulut
Inpeksi Mukosa bibir kering, simetris antara bawah dan atas.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan di sekitar mulut.

8. Telinga
Inpeksi Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, terdapat kotoran pada telinga bagian dalam,
tidak ada keluar cairan pada lubang telinga.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan di sekitar telinga.

9. Leher
Inpeksi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

10. Jantung
Inpeksi Tidak terlihat ictus cordis.
Palpasi Aorta ICS 2 dextra, Arteri Pulmonal ICS 2 sinistra, katup trikuspidal ICS 5
parasentral sinistra, katup mitral (apeks jantung) ICS 5 midkavikulla dextra.
Perkusi -Batas jantung kanan atas: ICS II linea parasentra line dextra
-Batas jantung kiri atas: ICS II linea parasentra line sinistra
-Batas jantung kanan bawah : ICS IV Linea parasentra line dextra
-Batas jantung kiri bawah: ICS IV Linea parasentra line sinistra
Auskultasi Suara jantung S1 – S2 tunggal reguler.

11. Paru - Paru

Inpeksi Terlihat otot bantu napas, retraksi dada +.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi Redup.
 Auskultasi Terdengar bunyi ronkhi seluruh lapang paru.

12. Abdomen
Inpeksi Tidak ada luka abdomen, tidak ada distensi dan asites.
Auskultasi Terdengar suara peristaltik usus.
Perkusi Bising usus 12x/menit, kembung (+).
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, teraba keras.

13. Genitalia
Inpeksi Terpasang DC kateter urin

14. Ekstremitas atas

Inpeksi Terpasang infus ditangan sebelah kiri pasien.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat
Kekuatan Otot Kekuatan otot ekstremitas atas baik. Tangan dapat digerakkan dengan baik
walaupun terhambat karena ada infus.
5 5

15. Ekstremitas bawah

Inpeksi Kaki ada 2, kaki dapat digerakkan dengan normal.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat.
Kekuatan Otot Kekuatan otot ekstremitas baik, kaki dapat digerakkan.

5 5

c. Pola Eliminasi
a) Urin/hari
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah (cc)
30/10/19 DC Kuning - - 2960
31/10/19 DC Kuning - - 1200
Pemeriksaan Laboratorium Urine
Tanggal Pemeriksaan: 31 Oktober 2019 Jam: 10.09 WIB
Makroskopis Hasil Satuan Nilai rujukan

Warna Kuning Kuning muda

Kejernihan Jernih Jernih

Berat jenis 1,020 g/mL 1,015 – 1,025

pH / reaksi <= 5,0 4,8 – 7,4

Blood H 1+ mg/dL Negatif

Leukosit ester H 1+ /uL Negatif

Nitrit Negatif mg/dL Negatif

Protein trace mg/dL Negatif

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

Keton Negatif mg/dL Negatif

Glukosa Negatif mg/dL Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL Negatif

Mikroskopis

Eritrosit H 6–8 /LPB 0–3

Leukosit H 10 – 15 /LPB 1 – 10

Sel spitel 3–5 /LPK 1 – 15

Silinder Negatif /LPK Negatif

Kristal Negatif /LPB Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Lain – lain Negatif

 b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
30/10/19 - - -
31/10/19 - - -
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

d. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl/Jam Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
30/10/19 3 5 ET 8 + ET
02.30 WIB
31/10/19 4 6 5 15
8.00 WIB

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Sporocoma Coma
30/10/19 - - - √ - -
31/10/19 √ - - - - -

e. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
30/10/19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Nilai F
31/10/19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Nilai F

f. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi Harian
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
30/10/19 1 190 cc - - - 570 cc
melalui
NGT
 31/10/19 2 350 cc - - - 700 cc
per oral

Status nutrisi perhari : 66,47 + (13,75 x weight) + (5 x height) – (6,76 x age)

: 66,47 + (13,75 x 70) + (5 x 170) – (6,76 x 55)
: 1507,17kkal
: 502,39 kkal / sift

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
30/10/19 Parenteral : 568 cc Urine : 2960 cc - 3.022,25 cc
Enteral : 570cc IWL : 1.050,25cc
Total : 1138 cc Feses : -
Muntah : -
NGT : 150 cc (warna
hitam)
Total : 4160,25 cc
31/10/19 Parenteral : 519cc Urine : 1200 cc - 1031.25cc
Enteral : 700 cc IWL : 1050,25cc
Total : 1219 cc Feses : -
Muntah : -
NGT : -
Total : 2250.25

g. Pemeriksaan Penunjang
Rontgent Thorax AP
Tanggal Pemeriksaan: 30 Okt 2019 (00.15)
Hasil:
 Tidak terlihat perbesaran COR
 Gambaran edema pulmo alveolar
HASIL EKG Commented [u1]: tetot
Laboratorium: Hematologi
Tanggal Pemeriksaan: 30 Okt 2019 (00.15 WIB)
Darah lengkap Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 13,2 g/d 13,2 – 17,3
Leukosit H 19,60 10^3/uL 3,6 – 10,6
Trombosit 383 10^3/uL 150 – 440
Hematocrit L 37,59 % 40 – 52
Eritrosit 4,86 10^3/uL 4,4 – 5,9
MCV L 77 Fl 80 – 100
MCH 27,2 Pg 26 – 34
MCHC 35,2 g/Dl 22 – 36
Hitung jenis (diff)
Granulosit 49,2 % 43,6 – 73,4
Limfosit H 46,5 % 25 – 40
Monosit 4,3 % 2–8

Laboratorium: BGA
Tanggal Pemeriksaan: 30 Okt 2019 (7.06 WIB)
AGD Hasil Satuan Nilai rujukan
pH L 7,365 MmHg 7,380-7,460
PCO2 H 47,5 mmHg 32,0-46,0
PO2 H 172,9 mmHg 74,0-108,0
Hct 30,0 34.0-48,0
Temp 36,5
Input HB 13,2 g/dl
FiO2 60,0 %
BP 760,0 mmHg
CHCO3 22,8 mmol/L 21,0-28,0
CBE -2,4 mmol/L (-2,0)-(2,0)

CBB L 44,9 mmol/L 46,0-52,0

SO2 H 99,2 % 95,0-99,0
CSBE H -1,7 mmol/L (-3,0)-(3,0)
 CSBC 22,5 mmol/L 21,8-26,9
ctCO2 24,1 mmol/L 19,0-26,0
ctO2 18,7 % 15,8-22,3
AaDO2 209,9 mmHg 0,0-10,0
RI 1,21 0,0-0,3

h. Terapi/Pengobatan
Tanggal 30 Oktober 2019
Candesartan 16mg 1.0.0 Oral 12.00

Paracetamol 3x500mg (KP) Oral 10.00

Cefriaxone 2gr/24jam Injeksi 02.00

Furosemide 20mg/12jam Injeksi 12.00, 02.00

Tanggal 31 Oktober 2019

Jenis Terapi Dosis Jalur Waktu

Candesartan 16mg 1.0.0 Oral 12.00

Paracetamol 3x500mg (KP) Oral 10.00

Cefriaxone 2gr/24jam Injeksi 02.00

Furosemide 20mg/12jam Injeksi 12.00, 02.00

Indikasi dan Kontraindikasi Obat

Nama Obat Jalur Indikasi Kontra Indikasi

Candesartan Oral Candesartan merupakan salah satu obat golongan Obat ini adalah kontraindikasi apabila memiliki kondisi
angiotensin II receptor blockers (ARB). hipersensitivitas, riwayat angio edema, kerusakan hati
Penggunaan candesartan adalah sebagai pilihan berat, kolestasis kolestasis berat, penggunaan bersama
terapi untuk membantu mengatasi hipertensi dan aliskiren pada pasien dengan diabetes mellitus.
juga kondisi gagal jantung (heart failure).
Cefriaxone Injeksi Ceftriaxone adalah obat yang digunakan untuk Nyeri tenggorokan, nyeri perut, mual, muntah, diare,
mengatasi berbagai infeksi bakteri. Obat ini bekerja feses menjadi hitam.
dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam tubuh.
Furosemide Inejeksi Odem karena penyakit jantung, hati, dan ginjal. Gagal ginjal dengan anuria, prekoma dan koma hepatik,
Terapi tambahan pada udem pulmonari akut dan defisiensi elektrolit, hipovolemia, hipersensitivitas.
udem otak yang diharapkan mendapat onset
diuresis yang kuat dan cepat.
Paracetamol Oral Analgetik dan antipiretik yang biasa digunakan Memiliki riwayat alergi paracetamol atau
untuk mengatasi nyeri ringan - sedang dan demam. acetaminophen.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama : Tn. Z No. RM : 119374
Usia : 55 tahun Dx. Medis : Acute Lung Oedema (ALO)
No. Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi
1. 30/10/19 DS: Ketidakefektifan Produksi Secret
Jam 02.45 Klien mengalami Bersihan Jalan Berlebih
penurunan kesadaran Napas
DO:
 TD 152/80 mmHg
 HR 112x/menit
 RR 27x/menit
 SpO2 88%
 Ada sekret di selang ET
 Terdengar suara gurgling
2. 30/10/19 DS : Gangguan Ketidakseimbangan
Jam 02.45  Penurunan kesadaran pertukaran gas Ventilasi dan
DO : Perfusi
 E3M5VET
 SpO2 88%
 Terdapat bunyi
tambahan paru yaitu
ronkhi
 Ro/ thorax AP:
gambaran edema pulmo
alveolar
 AaDo2 209,9 mmHg
 Hasil analisa gas darah
menunjukkan pasien
dalam kondisi asidosis
respiratorik
 3. 30/10/19 DS : Hipertermi Proses Infeksi
Jam 02.45  Penurunan kesadaran
DO :
 Suhu 38.7°C
 Hasil Lab DR: Lekosit
(High) 19,60 103/uL
 Akral teraba hangat
 RR 27x/menit
 HR 112x/menit
 TD 152/80 mmHg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z No. RM : 119374
Usia : 55 tahun Dx. Medis : Acute Lung Oedema (ALO)
No. Diagnosa Keperawatan TTD

1. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan produksi secret

berlebih
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan
membran alveoar-kapiler
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
PERENCANAAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z No. RM : 119374

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Acute Lung Oedema (ALO)

Dx.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Posisikan pasien (semi fowler) untuk
jalan napas selama 2 x 24 jam, maka diharapkan memaksimalkan ventilasi
berhubungan ketidakefektifan bersihan jalan nafas pasien 2. Monitor suara napas tambahan
dengan produksi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor tanda-tanda vital
secret berlebih 1. Tekanan Darah dalam batas normal 4. Monitor kecepatan, irama, kedalamaan dan
(90/60 sampai 120/80 mmHg) kesulitan bernafas
2. Heart Rate dalam batas normal 5. Lakukan suction atau pengeluaran sekret pada
(60 sampai 100 x/menit) pasien
3. Respiratory Rate dalam batas normal
(12 sampai 24 x/menit)
4. Tidak terdengar suara gurgling
2. Gangguan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor kesadaran pasien
pertukaran gas selama 2 x 24 jam, maka diharapkan 2. Monitor status pernapasan klien
berhubungan gangguan pertukaran gas yang dialami pasien 3. Monitor tanda-tanda vital
dengan dapat berkurang dengan kriteria hasil: 4. Auskultasikan suara paru adanya ronkhi atau
 Perubahan 1. Kesadaran pasien dari delirium menjadi suara tidak normal lainnya
membran composmentis 5. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi injeksi
alveoar-kapiler 2. SpO2 dalam batas normal furosemide 20mg/12 jam
(95 sampai 100%)
3. Tidak terdengar bunyi tambahan paru
4. AaDo2 dalam batas normal
(0 sampai 10 mmHg)
5. Terdapat bunyi tambahan paru yaitu
ronkhi
6. Edema pulmo alveolar dapat berkurang
3. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu tubuh pasien
berhubungan selama 2 x 24 jam, diharapkan risiko infeksi 2. Kolaborasi pemberian terapi farmkologi
dengan proses dapat teratasi dengan kriteria hasil: paracetamol 500mg per oral dan injeksi
infeksi 1. Suhu pasien dalam batas normal ceftriaxone 2g/24jam
(36.5 sampai 37.5°C) 3. Lakukan pemeriksaan penunjang darah rutin
2. Hasil Lab DR: Lekosit dalam batas normal per hari
(3.6 sampai 10.6 103/uL)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z No. RM : 119374

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Acute Lung Oedema (ALO)
Tanggal/Jam No. DX Implementasi Evaluasi (Formatif) TTD
30/10/2019 1,2, 3  Melakukan pengkajian awal pada S : Pasien dalam pengaruh obat
02.30 WIB pasien O:
 Kesadaran dalam pengaruh obat
 GCS = E3M5VET
 TD = 152/80 mmHg
 N = 112 x/menit
 SpO2 = 88%
 RR = 27x/menit
 S = 38.7°C
 Pasien terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Memposisikan pasien semifowler S : Pasien dalam pengaruh obat
02.35 WIB  Memposisikan kepala pasien 30-45° O : Pasien posisi semi fowler dengan kepala
terangkat 450. Pasien terpasang restrain
30/10/2019 1  Melakukan monitoring suction S : Pasien dalam pengaruh obat
02.45 WIB O : Terdapat sekret dan cairan berwarna merah
sebanyak 100 cc dari hasil suction
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S : Pasien dalam pengaruh obat
03.00 WIB O:
 Kesadaran dalam pengaruh obat
 GCS = E3M5VET
 TD = 122/78 mmHg
 N = 97 x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 27x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S : Pasien dalam pengaruh obat
04.00 WIB O:
 Kesadaran dalam pengaruh obat
 GCS = E3M5VET
 TD = 154/79 mmHg
 N = 91 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
05.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 134/79 mmHg
 N = 90 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
06.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 123/104 mmHg
 N = 91 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
07.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 148/68/ mmHg
 N = 91 x/menit
 SpO2 = 96%
  RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
08.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 123/104 mmHg
 N = 91 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
09.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 149/78 mmHg
 N = 91 x/menit
 SpO2 = 92%
 RR = 18x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,21,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
10.00 WIB  Memposisikan kepala pasien 30-45° O:
 Melakukan monitoring efektivitas  GCS = E3M5VET
pemberian O2  TD = 140/90 mmHg
 Melakukan monitoring balance cairan  N = 91 x/menit
 SpO2 = 95%
 RR = 20x/menit
 BC = - 1106,35
 Terpasang ETT
30/10/2019 3  Memberikan terapi farmakologi infus S : -
10.05 WIB paracetamol O : Infus paracetamol masuk melalui intravena
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
11.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 160/90 mmHg
 N = 92 x/menit
 SpO2 = 95%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
12.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 163/67 mmHg
 N = 116 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 21x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 2  Memberikan terapi farmakologi S : -
12.05 WIB injeksi furosemide 20mg/12jam dan O : Terapi farmakologi injeksi furosemide
candesartan 8mg melalui NGT 20mg/12 jam masuk melalui intravena dan
candersartan 8mg masuk melalui NGT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
13.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 178/73 mmHg
 N = 96 x/menit
 SpO2 = 94%
 RR = 21x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
14.00 WIB O:

 GCS = E3M5VET
 TD = 147/73 mmHg
 N = 88 x/menit
 SpO2 = 95%
 RR = 21x/menit
 Terpasang ETT
 S = 38.5°C
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
15.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 139/80 mmHg
 N = 94x/menit
 SpO2 = 96%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
16.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 127/76 mmHg
 N = 97x/menit
 SpO2 = 96%
 RR = 19x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
17.00 WIB O:
 GCS = E3M5VET
 TD = 135/79 mmHg
 N = 105x/menit
  SpO2 = 99%
 RR = 20x/menit
 Terpasang ETT
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
18.00 WIB O:
 Post ekstubasi
 GCS = E4M6V5
 TD = 148/78 mmHg
 N = 90 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 23x/menit
 S = 38°5C
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
19.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 141/79 mmHg
 N = 94x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 21x/menit
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
20.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 139/78 mmHg
 N = 95x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
21.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 132/80 mmHg
 N = 93x/menit
  SpO2 = 98%
 RR = 19x/menit
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
22.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 135/79 mmHg
 N = 101x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 20x/menit
 S = 38.4°C
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
23.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 132/76 mmHg
 N = 98x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 21x/menit
30/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
24.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 127/78 mmHg
 N = 90x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 18x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
01.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 129/80 mmHg
 N = 93x/menit
 SpO2 = 99%
 RR = 19x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
02.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 134/79 mmHg
 N = 95x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 20x/menit
 S = 37.6°C
31/10/2019 2  Memberikan terapi farmakologi S : -
02.05 WIB injeksi furosemide 20mg/12jam O : Terapi farmakologi injeksi furosemide
20mg/12 jam masuk melalui intravena
31/10/2019 3  Melakukan pemberian terapi S: -
02.05 WIB farmakologi ceftriaxone 2g/24 jam O : Terapi farmakologi ceftriaxone 2g/24 jam masuk
melalui intravena
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
03.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 137/77 mmHg
 N = 102x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 19x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
04.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 140/75 mmHg
 N = 99x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 20x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
05.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 149/82 mmHg
 N = 83 x/menit
 SpO2 = 99%
 RR = 21x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
06.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 144/80 mmHg
 N = 87 x/menit
 SpO2 = 99%
 RR = 20x/menit
 S = 37.9°C
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
07.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 140/87 mmHg
 N = 90 x/menit
 SpO2 = 98%
 RR = 20x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
08.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 138/81 mmHg
 N = 92 x/menit
 SpO2 = 99%
 RR = 21 x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
10.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 139/85 mmHg
 N = 86 x/menit
 SpO2 = 99%
 RR = 19x/menit
 S = 37.7°C
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
11.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 135/83 mmHg
 N = 87x/menit
 SpO2 = 99%
 RR = 17x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
12.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 140/90 mmHg
 N = 91 x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
31/10/2019 2  Memberikan terapi farmakologi S : -
12.05 WIB injeksi furosemide 20mg/12jam dan O : Terapi farmakologi injeksi furosemide
candesartan 8mg per oral 20mg/12 jam masuk melalui intravena dan
candesartan 8mg melalui oral
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S : -
13.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 137/86 mmHg
 N = 87x/menit
  SpO2 = 97%
 RR = 19x/menit
31/10/2019 1,2  Melakukan monitoring KU dan TTV S:-
14.00 WIB O:
 GCS = E4M6V5
 TD = 138/84 mmHg
 N = 90x/menit
 SpO2 = 97%
 RR = 20x/menit
 S = 37°C
EVALUASI

Nama : Tn. Z No. RM : 119374

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Acute Lung Oedema (ALO)
Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi sumatif TTD
30/10/2019 1,2,3 S: Klien dalam pengaruh obat
Jam 06.00 O:
− KU sedang
− GCS E3M5VET
− TD = 123/104 mmHg
− N = 91 x/menit
− SpO2 = 97%
− S = 38.7°C
− RR = 20x/menit
− Klien terpasang NGT dan DC kateter
− Klien terpasang ETT no.7 dengan mode ventilator PSimV, FiO2 40%, PEEP +3, VC
12, PC 15, PS 12
− Terdengar suara suara ronchi diseluruh lapang paru
− Ro/Thorax AP gambaran edema pulmo alveolar
− Lekosit H (19,60 103/uL)
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas, gangguan pertukaran gas, hipertermi
belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
− Monitor suara napas tambahan
− Monitor saturasi oksigen
− Monitor kecepatan, irama, kedalamaan dan kesulitan bernafas
− Monitor respirasi dan status oksigen
− Memposisikan klien semi fowler
− Monior kesadaran
− Monitor TTV
− Monitor aliran alat bantu pernapasan
− Kolaborasi farmakologi sesuai advice dokter
31/11/2019 1,2,3 S: -
14.05 WIB O:
− KU sedang
− GCS = E4M6V5
− TD = 138/84 mmHg
− N = 90x/menit
− SpO2 = 97%
− RR = 20x/menit
− S = 37°C
− Klien terpasang NGT dan DC kateter
− Terdengar suara suara ronchi diseluruh lapang paru
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas, gangguan pertukaran gas, hipertermi
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
− Monitor suara napas tambahan
− Monitor saturasi oksigen
− Monitor kecepatan, irama, kedalamaan dan kesulitan bernafas
− Monitor respirasi dan status oksigen
− Memposisikan klien semi fowler
− Monior kesadaran
− Monitor TTV
− Monitor aliran alat bantu pernapasan
− Kolaborasi farmakologi sesuai advice dokter
− Advice dokter, pindahkan pasien ke ruang Mawar
 BAB IV
PEMBAHASAN

Tn. Z masuk ke ICU pada tanggal 30 Oktober 2019 di RSUD Ungaran karena impending
gagal nafas, dan pasien mengalami penurunan kesadaran. Keluarga pasien menyangkal
bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi, pernah dirawat di RSUD Ungaran 3 bulan yang
lalu dengan PPOK dan CHF. Setelah dilakukan anamnesa dan sebelum transfer ke ICU, di
IGD pasien dipasang ETT No. 7, besar mulut 20 cm, dan pernapasan pasien dibantu melalui
ambubag.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menunjang mengenai diagnosa ini adalah
pemeriksaan laboratorium, foto toraks, dan EKG. Edeme paru ini merupakan salah satu
penyakit kegawatan medis yang segera dibutuhkan penanganan secepat mungkin.
Penatalaksanaan utama dalam penyakit ini yaitu dengan pengobatan yang suportif untuk
mempertahankan fungsi paru, sedangkan untuk penyebab utama harus diselidikan dan diobati
sesegera mungkin. Prinsip penatalaksanaan pada penyakit ini yaitu pemberian oksigen yang
adekuat, restriksi cairan dan mempertahankan fungsi kardiovaskuler. Dari hasil pengkajian
didapatkan Tn.Z retraksi dada +, auskultasi pada paru didapatkan ronchi, pola napas klien
dypsneu, SpO2 88%, RR 27x/menit, Terpasang ETT, NGT, DC kateter Hasil Lab DR:
Lekosit (high) 19,60 103/uL gambaran foto toraks yaitu edema pulmo alveolar. Sehingga
untuk menegakkan diagnosa utama pada kasus ini yaitu gangguan pertukaran gas,
ketidakefektifan pola napas, resiko infeksi.
Gangguan pertukaran gas terjadi karena adanya peningkatan kandungan cairan di jaringan
interstisial antara kapiler dan alveoli. Pada edema paru akibat peningkatan permeabilitas
kapiler paru perlu dipikirkan bahwa kaskade inflamasi timbul beberapa jam kemudian yang
berasal dari suatu fokus kerusakan jaringan tubuh. Neutrofil yang teraktivasi akan beragregasi
dan melekat pada sel endotel yang kemudian menyebabkan pelepasan berbagai toksin, radikal
bebas, dan mediator inflamasi seperti asam arakidonat, kinin, dan histamin. Alveoli menjadi
terisi penuh dengan eksudat yang kaya protein dan banyak mengandung neutrofil dan sel-sel
inflamasi sehingga terbentuk membran hialin. Untuk mengatasi masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas Tn. Z tersebut, maka dilakukan tindakan keperawatan salah satunya
yaitu terapi oksigen dan monitor status pernapasan klien. Pemberian oksigen konsentrasi
tinggi dengan tekanan positif sangat dibutuhkan untuk mengatasi keluhan edema paru.
 BAB V
KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

Herman, T. Heater. 2018. NANDA-1 Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Jakaera:EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

American Heart Association. 2013, Guidelines for the Early Management of Patient
With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals.
Stroke, Publikasi online 10 Oktober 2019 di
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/01/31/STR.0b013e3182840
56a.

Hariyanto, A & Sulistyowati, R. (2015). Buku ajar keperawatan medikal bedah 1 :

dengan diagnosis NANDA international. Yogyakarta : AR- RUZZ MEDIA.

Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. (2014). Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid I. VI. Jakarta: InternaPublishing;:1132-53.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction

Batticaca, F.B. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Salemba
Medika

Tarwoto dan Wartonah.,2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan .

Edisi :4 .Jakarta