Pemerintah
UPTD Puskesmas
Kabupaten
H. TARWIN, SKM Kerticala
Indramayu
NIP. 19660606 198803 1 016
Nama Unit :
Nama Petugas :
Tgl Pelaksanaan :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien
2 Apakah Petugas melakukan anamnesis singkat pada
pasien/ keluarga pasien mengenai riwayat
minum/kontak dengan zat mengandung riwayat
organofosfat.
3 Apakah Petugas menanyakan kepada keluarga pasien
apa ada keringant sangat banyak, mual,
muntah,
4 Apakah Petugas mengukur tanda vital pasien meliputi
tekanan darah, nadi, suhu dan frekuensi
pernapasan.
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik dari
kepala sampai ujung kaki. Pemeriksaan fisik
ditemukan bradikardi, pupil miosis, penurunan
kesadaran, tanda-tanda aspirasi.
6 Apakah Petugas mendiagnosis pasien keracunan
organofosfat berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
7 Apakah Petugas Memasang infus dan memberikan
Trapi Dokter pemberian:
8 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnose
dan terapi pada rekam medic pasien
………………..