RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIAGNOSA CHRONIC

RENAL FAILURE (CRF) DI RUANG HEMODIALISA RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :
Nama : A MUHTAR M
NIM : 1508001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : A MUHTAR M

NIM : 1508001
Tempat Praktik : RSUD Kota Ungaran Ruang HD
Tanggal Pengkajian : 22-08-2015

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin 22 agustus 2015 Pukul 12.50 WIB di Ruang
Hemodialisa RSUD ungaran.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : sapam
Alamat : ungaran timur
Cm : 552160
Diagnosa Medis : Chronic Renal Failure (CRF)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : ungaran timur
Hub. Dengan Klien : Istri klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sedikit lemes dan pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada awalnya tidak mengetahui adanya penyakit ginjal
pada dirinya, 2 bulan yang lalu klien dibawa kerumah sakit karena penyakit
hipertensi yang sudah dideritanya kurang lebih 2 tahun yang lalu. Dan klien
baru merasakan gejala ginjalnya bermasalah dan mengetahui klien diiagnosa
 oleh dokter mempunyai penyakit gagal ginjal 2 bulan yang lalu waktu klien
dibawa kerumah sakit dan dirawat, kondisi tubuh klien lemes, pinggang
terasa pegal dan sakit. Klien menjalani program hemodialisa sejak 2 bulan
yang lalu, Klien melakukan program hemodialisa 2 x dalam seminggu
selama 5 jam.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 2 tahun,
klien jarang kontrol dan jarang mengkonsumsi obat, klien hanya berobat ke
kalau sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti klien. Untuk penyakit menular atau menurun seperti hipertensi, DM,
dan lainnya keluarga tidak ada yang menderita.
C. REVIEW OF SISTEM (ROS)
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : 15, E4 V5 M6
BB sebelum HD : 64 Kg
BB setelah HD : 65 Kg
Tanda-tanda vital :
Pre HD : TD : 140/80 mmHg,HR : 80 x/ menit,T : 37 ᵒc,RR : 20 x/ menit
Post HD : TD : 120/ 80 mmHg,HR : 80 x/ menit,T : 37 ᵒc,RR : 20 x/ menit

1. Sistem Pernafasan
Gejala Subyektif :
Klien mengatakan nafasnya tidak sesek, tidak batuk dan tidak mempunyai
riwayat penyakit pernafasan. Klien dulu pernah merokok, saat ini pasien
sudah berhenti. Klien tidak menggunakan alat bantu nafas.
Tanda Obyectif :
a. Inspeksi
Kelainan tulang belakang (-), warna kulit tidak sianosis, clubbing finger
(-), pergerakan dada simetris, frekuensi nafas 20 x/ menit, irama teratur,
tidak ada retraksi dada.
b. Palpasi
Taktil fremitus normal, sama kanan = kiri, nyeri tekan (-), massa
abnormal (-), ekspansi paru normal.
c. Perkusi
Sonor di seluruh area lapang paru
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala Subyectif
Klien mengatakan badannya sedikit lemes dan sedikit pusing, tensi tinggi
sejak 2 tahun yang lalu, klien tidak mengeluh nyeri dada.
Tanda Obyectif
a. Inspeksi
Sklera ikterik, konjungtiva anemis, ictus cordis tak nampak, pulsus katup
tak nampak.
b. Palpasi
1. Heart Rate : Frekuensi 80 x/ menit, teraba kuat dan irama teratur.
2. Arteri karotis :Teraba kuat, Ictus cordis tidak teraba thrill, kulit
hangat, telapak tangan dan dasar tidak pucat, capilarry refill < 3
detik.

c. Perkusi
Batas jantung normal
d. Auskultasi
Bunyi jantung I, II, teratur, tidak ada bunyi tambahan
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala Subyectif
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan2- 3 kali/ sehari dengan menu
nasi, sayur, dan ikan. Jenis dan porsi makan sesuai dengan selera klien.
Selama sakit, klien mengatakan di anjurkan dokter untuk diit tinggi protein
dan tinggi kalori, klien biasa makan telur, daging dan ayam. Telur di makan
namun tidak setiap hari. dan klien mematuhi apa yag disarakan oleh dokter
untuk tidak mengkosumsi makanan yang tinggi kalium seperti makanan laut
contohnya ikan tuna, sarden dan ikan salmon. Untuk minum klien
membatasi, sehari habis ± 500 cc. Klien mengatakan pola BAB ketika di
rumah normal, yaitu 1 kali/sehari.
Tanda (Obyectif)
Berat badan pra hemodialisa 64 kg, Berat badan post hemodialisa 65 kg,
Tinggi badan : 175 cm, turgor kulit kurang elastis, makan terakhir jam 11.00
WIB. Turgor kulit kurang elastis, kering dan bersisik, mukosa bibir kering, .
a. Inspeksi
Abdomen tampak simetris, tidak nampak lesi atau luka bekas operasi,
turgor kulit kurang elastis, tidak nampak asites
b. Auskultasi
Bising usus (+), peristaltik usus 10 x/ menit
c. Palpasi
 Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan di empat area abdomen, tidak
teraba cairan asites
d. Perkusi
Terdengar tympani di seluruh area abdomen

4. Sistem Perkemihan
Gejala Subyectif
Klien mengatakan sebelum sakit biasa BAK 4 – 5 kali/ sehari ± 300 cc,
namun sekarang BAK sedikit, ± 150 cc/ hari dengan karakteristik urin :
warna kuning tua, pekat seperti teh, bau khas.
IWL (15 x 64 = 960 x 5 = 4800 : 24) = 200 ml.
Tanda Obyectif
Klien tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan atau luka pada daerah
reproduksi klien.
Balance cairan tanggal 22 sepetember 2015 selama 5 jam dari jam 12.30
sampai jam 17.30 adalah - 4050 cc, dengan penghitungan :
Input :
a. Minum = 500 cc
b. Sisa priming = 10 cc

Total = 510 cc

Output
a. IWL 15 x 64 x (5 : 24) = 200 cc
b. Ultrafiltrasi = 4000

Total = 4200 cc

Balance cairan = Input – Output

= 510 cc – 4200 cc
= - 4050 cc

5. Sistem Persyarafan
Gejala Subyectif
Klien mengatakan badannya agak lemes dan pusing
Tanda Obyectif
Klien berbaring ,Klien mampu melihat dan mendengar dengan jelas.
6. Sistem Immune
Klien mengatakan setelah terkena penyakit gagal ginjal dan menjalani
hemodialisa klien sering pusing.
 7. Sistem Reproduksi
Gejala Subyectif :
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksi, klien
mempunyai 2 orang anak.
Tanda Obyectif :
Pasien tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan dan luka pada genitalia
pasien
8. Sistem Muskuloskeletal
Pasien mengatakan cepat lelah. pasien tidak pernah mengalami kecalakann
seperti jatuh dari motor

Kekuatan otot :

9. Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak ada gangguan system endokrin seperti DM,
hipertiroid
10. Sistem Integumen
Gejala Subyectif
Klien mengatakan kulit sering terasa kering.
Tanda Obyectif
Kulit tampak kering, dan turgor kurang elastis

11. Sistem Sensori

Bentuk mata pasien simetris, bola mata normal,Penciuman baik,
pengecapan juga bagus, terjadi penurunan pada pendengaran.

12. Sistem Hematologi

Gejala Subyectif
Klien mengatakan saat ini tubuhnya agak lemes, dalam keluarga klien tidak
ada yang menderita penyakit anemia ataupun perdarahan. Pada klien sendiri
tidak ada riwayat kemoterapi. Klien menjalani hemodialisa sejak 2 bulan,
cuci darah di lakukan secara rutin seminggu 2 kali yaitu hari senin dan
kamis.

D. DATA PENUNJANG
Tanggal 20-08-2015

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin L 8,7 13.0 – 17.5 Gr/dl Elek impeledence
 lekosit H 7,1 4.0 – 11 10^3/ul Elek impeledence
trombosit 443 150 – 440 10^3/ul Elek impeledence
hematokrit L 26,1 39.0 – 54.0 % Integral volume RI
eritrosit 3.28 4.4 – 5.9 10^3/ul Elek impeledence
HITUNGAN JENIS
(DIFF)
H 69.3 50 – 70 % Elek impeledence
granukosit
L 23.9 20 – 40 % Elek impeledence
limfosit
H 6.0 2–8 % Elek impeledence
monosit
INDEK ERITROSIT
81.0 82 – 92 Fl Elek impeledence
MCV
26.5 27 – 31 Pg Elek impeledence
MCH
32.5 32 – 36 g/dl Elek impeledence
MCHC
17.7 11.6 – 14.8 % Elek impeledence
RDW

II. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Problem
1. Senin DS : Klien mengatakan kalau Disfungsi ginjal Kelebihan volume
22/08/14
tidak HD badannya terasa (Hd) cairan
sakit semua dan lemas.
DO :
- Produksi urine klien
sedikit ± 150 / hari,
dengan karakteristik urine
warna kuning tua, pekat
seperti teh, bau khas
- Hasil penghitungan
balance cairan di
dapatkan - 4050 cc
- Klien menjalani therapy
hemodialisa 2 x dalam
seminggu.
2. Senin DS : Klien mengatakan Penurunan Resiko
22/08/14
badannya sedikit lemes dan konsentrasi Hb (Hb ketidakefektifan
pusing. 8,7 g/dl) perfusi jaringan
Do :
- Klien terbaring
- Hasil pemeriksaan
 laboraorium di dapatkan
nilai Hb 8,7 g/dl (13.0 –
17.5)
- TD 140/80 mmHg, HR 80
x/ menit.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi
Hb (Hb 8,7 g/dl)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Intervensi
Hari/ Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) TTD
Dx (NIC)
Senin, 22/ 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan
1. Pertahankan catatan
08/2015 keperawatan selama 1 x 4 jam
intake dan output yang
Kelebihan volume cairan teratasi
akurat
dengan kriteria :
2. Monitor vital sign
- Klien tidak lemas, dan tampak 3. Monitor indikasi retensi /
lebih segar kelebihan cairan
4. Monitor masukan
- Balance cairan dalam batas
makanan / cairan
normal
5. Berikan diuretik sesuai
- Berat badan post hemodialisa
interuksi
menurun (BB kering : 55 kg 6. Monitor berat badan
7. Monitor elektrolit
Monitor tanda dan
gejala dari odema

Senin, 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respiratory rate,

22/08/14 keperawatan selama 1 x 4 jam monitor kulit, dan
diharapkan tidak terjadi penurunan capillary refil.
perfusi jaringan dengan 2. Monitor status neurologi,
Kriteria hasil : pantau ada tidaknya rasa
- Sakit kepala berkurang, tidak pusing
 ada tanda-tanda sianosis dan 3. Monitor terjadinya
hipoksia, capillary refill kurang penurunan MAP
dari 3 detik, konjungtiva tidak 4. Monitor TTV setiap ½
anemis jam
- Tanda-tanda vital dalam batas 5. Tinggikan kepala pasien
normal sesuai dengan toleransi.
TD 130/80 mmHg, HR 80 -100 6. Kolaborasikan untuk
mmHg, RR 16 -24 x/ menit, pemeriksaan
suhu mesin 35 - 36ᵒc, QD 300, laboratorium (Hb).
Qb minimal 150, MAP < 70 dan Terapi hemodialisa
tidak mengalami penurunan > 1. Monitor tekanan darah
30 % dari nilai MAP awal. 2. Jangan melakukan
pungsi vena atau
mengukur tekanan
darah pada tangan yang
terdapat fistula
3. Kaji adanya sindrom
disekuilibrium dialysis
(sakit kepala, mual,
muntah, perubahan
tingkat kesadaran)
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/
No Implementasi Respon Klien TTD
Jam
Senin, 1,2 Melakukan persiapan alat S : klien mengatakan mau
22-08-15
dilakukan terapi HD
12.20
O : Pasien akan di pasang alat
tarapi HD
12.35 1,2 Melakukan priming time alat
S:-
untuk proses hemodialisa klien
O : Alat terpasang
12.40 1,2
S: -
Mengukur BB dan Tekanan darah
O : BB 64 kg, TD :
12.50 1,2 klien pra hemodialisa TD 140/80 mmHg
S:-
O : Klien tersambung dengan
Membantu menjalankan program
alat Hemodialisa dengan
hemodialisa sesuai dengan advis
blood AVF L, ultrafiltrasi
dokter
4.000 ml, Qb 300, Qd 500
14.00 1,2
a. Mengatur QB
dialysis time 5 jam.
b. Mengatur Qd
c. Mengatur ultrafiltrasi
S : Klien mengeluh sedikit
lemes dan pusing
Mengobservasi keluhan klien
O : Klien terbaring, TD
14.05 1,2
140/90 mmHg, HR 85 x/
menit, RR 20 x/ menit
14.10 2
S : Klien bersedia
O : Klien tampak lebih rileks
14.20 2 Memberikan posisi semi fowler
S : Klien bersedia
O : Klien tampak istirahat
17.30 1 Menganjurkan klien untuk
S:-
istirahat
O : Proses hemodialisa
Mengobservasi proses berjalan dengan lancar ,
hemodialisa klien
S : Klien mengatakan masih
pusing
17.55 1 Mengukur TTV post Hemodialisa O : Klien dalam posisi semi
fowler, tampak lebih
 rileks, 120/ 80 mmHg, HR
80 x/ menit, RR 20 x/
menit
S : Klien mengatakan BB
naik 1 kg
Menimbang BB klien post
O : BB pre Hemodialisa 64
Hemodialisa
kg, BB post Hemodialisa
65 Kg.
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tgl/
No DP Evaluasi TTD
Jam
S:
Senin, 1 Klien mengatakan post HD BB klien naik 1 kg.
22-08-15 O:
17.55
- BB menjadi 65 kg
- Klien HD 4 jam
- Tampak mengerti tentang therapy pembatasan cairan untuk
penyakitnya
- TTV : TD 120/80 mmHg, HR : 80 x/mnt, RR 20x/mnt.
A:
Masalah teratasi sebagian (telah dilakukan HD)
P:
Lanjutkan intervensi no 1,2, 3,4,5,6,7
17.55 2
S : Klien mengatakan masih lemas dan pusing
O:
- Klien dalam posisi semi fowler
- TD 120/80 mmHg, HR 80 x/ menit, RR 20 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Instruksikan untuk melakukan HD 1 minggu 2 x