PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON BUPATI/CALON WAKIL BUPATI
KABUPATEN MUNA PERIODE 2020-2025
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)

Kepada Yang Terhormat,

DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)
c/q. - Dewan Pimpinan Daerah Partai Gerakan Indonesia Raya Sulawesi Tenggara
- Dewan Pimpinan Cabang Partai Gerakan Indonesia Raya di Kabupaten Muna
- Tim Penjaringan Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Muna
di –
Tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Indonesia Raya,

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan pendaftarkan menjadi Bakal Calon Bupati/Calon Wakil Bupati Kabupaten
Muna Periode 2020 – 2025 dari Partai Gerakan Indonesia Raya ( GERINDRA) Untuk memenuhi
persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan , turut saya lampirkan:

1. Fotocopy KTP
2. Foto copy Ijazah SD, SMP, SMA, PT
3. Daftar Riwayat Hidup

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

4. Surat pernyataan bersedia membantu biaya pergerakan Partai Gerakan Indonesia Raya
(GERINDRA) dalam rangka konsolidasi dan pemenangan Pemilihan Bupati Muna Periode
2020 - 2025
5. Surat Pernyataan tunduk dan taat terhadap aturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)
6. Surat pernyataan bersedia membantu pemenangan Calon Presiden Tahun 2024 yang diusung
oleh Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)
7. Surat pernyataan menerima dan tidak keberatan atas keputusan hasil seleksi akhir Calon
Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Muna Periode 2020-2025, yang dikeluarkan oleh Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)
8. Pas Fhoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
9. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi bakal Calon Bupati/Calon Wakil Bupati.
10. Surat Pernyataan sanggup dan memiliki kemampuan pembiayaan dalam proses pilkada
Kabupaten Muna Tahun 2020..
11. Surat Pernyataan Bersedia/Sanggup Berkontribusi untuk pembiayaan Survey Bakal Calon
Bupati/Wakil Bupati.
12. Konsep singkat perencanaan dan program Visi dan Misi Bakal Calon Bupati/Calon Wakil
Bupati Kabupaten Muna Periode 2020-2025*)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

Catatan:

* : Dapat dilengkapi kemudian

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON BUPATI/CALON WAKIL BUPATI
KABUPATEN MUNA 2020-2025
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)

A. IDENTITAS DIRI/KELUARGA
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Rumah :

8. Alamat Kantor :

9. Status Perkawinan :
10. Nama Istri/Suami :
11. Jumlah anak :
:
:
:

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun 1975 : Tamat SD Negeri Horodopi Kec. Mowewe Kab. Kolaka
2. Tahun 1979 : Tamat SMP Negeri Mowewe Kab. Kolaka

3. Tahun 1982 : Tamat SMA Negeri Kolaka

4. Tahun 1986 : Sarjana (S1) FISIP UNHAS-Makassar
5. Tahun 1997 : Pasca Sarjana (S2) Universitas Indonesia - Jakarta
6. Tahun 2012 : Kandidat DOKTOR Administrasi Publik UNHAS-Makassar

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

C. RIWAYAT ORGANISASI/PARTAI
1. Tahun 2005-2010 : Wakil Ketua DPW PAN Sulawesi Tenggara.
Tahun 2000-
2. 2005/2005-2012 : Ketua DPW BM PAN Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Tahun 2004-2007 : Wakil Ketua DPD I KNPI Sulawesi Tenggara
Pengurus/ Ketua Dept. Politik lembaga Adat Konawe Mekongga
4. Tahun 2005-2010 : (LATKOM) Pusat Sulawesi Tenggara
Pengurus / Ketua Bidang dana dan Keuangan KONI Prov.
5. Tahun 2006-2010 : Sulawesi Tenggara
Dewan Pembina Himpunan Mahasiswa Pemuda Pelajar Kolaka
6. Tahun 2006-2010 : (HMPPK)
7. Tahun 2009-2013 : KETUA PENGPROV PSSI Sulawesi Tenggara
8. Tahun 2010-2014 : Wakil Ketua Umum I KONI Sultra
9. Tahun 2011-2015 : Dewan Pembina DPP BM PAN

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Tahun 1988-1994
2. Tahun 1988-2004
3. Tahun 2004-2009
4. Tahun 2004-2009
5. Tahun 2004-2005
6. Tahun 2004-2008
7. Tahun 2008-2009
8. Tahun 2009-2014
: Dosen Luar Biasa UNSULTRA
: Pegawai Negeri Sipil / Dosen FISIP UNHALU
: Anggota DPRD Prov. Sulawesi Tenggara
: Panitia Anggaran DPRD Provinsi Sulawesi Tenggara
: Wakil Ketua Komisi A DPRD Provinsi Sulawesi Tenggara
: Sekretaris Fraksi Amanat Kemerdekaan DPRD Prov. Sultra
: Ketua Fraksi Amanat Kemerdekaan DPRD Prov. Sultra
: Wakil Ketua DPRD Provinsi Sulawesi Tenggara.

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat indonesia Bakal Calon Bupati/Calon Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari
Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).

Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBANTU PERGERAKAN

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)
BAKAL CALON BUPATI/CALON WAKIL BUPATI
KABUPATEN MUNA PERIODE 2020-2025

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya siap membesarkan Partai Gerakan Indonesia
Raya (GERINDRA) apabila saya direkomendasikan sebagai Calon Bupati/Wakil Bupati Muna
Periode 2020 – 2025.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Calon Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai
Gerakan Indonesia (GERINDRA).

Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

BAKAL CALON BUPATI/CALON WAKIL BUPATI
KABUPATEN MUNA PERIODE 2020-2025
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Drs. SABARUDDIN LABAMBA, M.Si

Dengan ini menyatakan kesediaan dicalonkan untuk Pemilihan Bupati/Wakil Bupati Muna Periode
2020-2025 Sebagai :

Bakal Calon : BUPATI/WAKIL BUPATI

Kabupaten : MUNA
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Oleh Partai : PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Calon Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).

Raha, November 2020

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

____________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA/

TIDAK KEBERATAN ATAS HASIL YANG DIKELUARKAN OLEH
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menerima dan tidak keberatan atas hasil yang
dikeluarkan oleh Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Periode 2020-2025 dari Partai Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA).

Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

____________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KEMAMPUAN

MENGGALANG DUKUNGAN PEMBIAYAAN
DALAM PROSES PILKADA

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sanggup dan memiliki kemampuan menggalang
dukungan pembiayaan dalam proses Pilkada.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai Gerakan
Indonesia (GERINDRA).

Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA/SANGGUP

BERKONTRIBUSI UNTUK PEMBIAYAAN SURVEY
BAKAL CALON BUPATI/WAKIL BUPATI
KABUPATEN MUNA PERIODE 2020-2025

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sanggup/bersedia berkontribusi untuk pembiayaan

Survey Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA).
Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK

KEPENTINGAN DENGAN PETAHANA

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak memiliki Konflik kepentingan dengan Petahana
pada Pilkada Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA).
Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGGALANG DUKUNGAN PARTAI POLITIK
LAINNYA SEBAGAI MITRA KOALISI DALAM PENCALONAN
BUPATI/WAKIL BUPATI KABUPATEN MUNA PERIODE 2020 – 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan sanggup menggalang dukungan parpol lain sebagai Mitra Koalisi bersama
partai Gerindra untuk pemenuhan syarat dukungan minimal pencalonan Bupati/Wakil Bupati
Kabupaten Muna Periode 2020 – 2025 sesuai Undang-undang kepemiluan tentang Pilkada.
Adapun daftar nama Parpol yang saya telah mohonkan dukungan sebagai Mitra Koalisi pengusung
saya adalah sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Lampiran :
Bukti Surat Rekomendasi sementara dari Partai atau tanda bukti pendaftaran sebagai Bakal Calon
Bupati / Wakil Bupati Kabupaten Muna periode 2020-2025 pada parpol selain Gerindra.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana
perlunya.

Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN TAAT TERHADAP ATURAN DAN KETENTUAN
YANG DITETAPKAN OLEH
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Drs. SABARUDDIN LABAMBA, M.

Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap tunduk dan taat terhadap aturan dan ketentuan
yang ditetapkan oleh Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) sebagai bentuk komitmen saya
sebagai Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020 – 2025.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA).
Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBANTU PEMENANGAN CALON PRESIDEN
YANG DIUSUNG OLEH PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
(GERINDRA)

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bersedia membantu pemenangan Calon Presiden yang diusung oleh Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA). Dan berkaitan dengan hal tersebut saya menyatakan
bersedia menyatakan bersedia melaksanakannya sesuai aturan Partai Gerakan indonesia Raya
(GERINDRA).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Muna Periode 2020-2025 dari Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA).
Raha, November 2019

Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

_________________________________

http://www.partaigerindra.or.id
 PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MUNA
Sekretariat : Jl. Abdul Koedoes No. 83 Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna – Sultra ( Depan SPBU Watonea )

BERKAS FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON BUPATI/WAKIL BUPATI
KABUPATEN MUNA

PILKADA TAHUN 2020

http://www.partaigerindra.or.id