ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KLIEN WILM’S TUMOR

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : ……………………………...……………
(L/P)
Tempat &Tgl Lahir : ……………………………………...……
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Agama : ……………………………………...……
Suku : …………………………………...………
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : ……………………………………………
TB/BB : ………….cm/…………. Kg
Golongan Darah : ………………………………………….....
Diagnosa Medis : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Kebanyakan klien anak mengalami keluhan berupa kencing
berwarna merah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien datang kerumah sakit dengan keluhan, odema pada
tubuh, anoreksia, mual, muntah, dan diare.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien biasanya perrnah mengalami penyakit yang hampir sama
dengan sekarang, ataupun pernah mengeluh kelainan pada ginjal
sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah ada riwayat keluarga klien pernah mengidap kanker atau
tumor sebelumnya.
Pengkajian dengan Pendekatan 11 fungsional Gordon
 Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien biasanya tidak mengerti bahwa penyakit yang ia diderita
adalah penyakit yang berbahaya. Pada klien biasanya terjadi
kecemasan yang variatif. Hal ini selain dikarenakan oleh terapi terkait
(kemoterapi) maupun karena persepsi klien yang salah mengenai
prognosis.
 Nutrisi – Metabolik
Paien sangat rentan untuk terjadinya infeksi karena depresi sistem
imun. Adanya anoreksia, nausea, vomiting sehingga intake nutrisi
tidak adekuat.
 Eliminasi
Pasien mengalami gangguan dalam eliminasi urine karena
gangguan fungsi filtrasi dana rearbsorbsi, sehingga terjadi oliguria,
anuria, proteinuria, dan hematoruia.
 Aktivitas – Latihan
Pasien Osteomietis mengalami penurunan aktivitas karena rasa
nyeri yang ia rasakan
 Istirahat – Tidur
Pasien biasanya diduga akan mengalami susah tidur karena rasa
nyeri yang ia rasakan pada tulangnya.
 Kognitif – Persepsi
Klien tidak mengalami gangguan dengan kognitif dan persepsinya.
 Persepsi Diri – Konsep Diri
Pasien memiliki perilaku menarik diri, mengingkari, depresi,
ekspresi takut, perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis,
kontak mata kurang, gagal menepati janji atau banyak janji.
 Peran – Hubungan
 Pasien mengalami depresi dikarenakan penyakit yang dialaminya.
Serta adanya tekanan yang datang dari lingkungannya. Dan klien juga
tidak dapat melakukan perannya dengan baik.
 Seksual – Reproduksi
Pasien tidak mengalami gangguan dalam masalah seksual.
 Koping – Toleransi Stress
Pasien mengalami stress ysng berat karena kondisinya saat itu.
 Nilai Kepercayaan
Pola keyakinan perlu dikaji oleh perawat terhadap klien agar
kebutuhan spiritual klien data dipenuhi selama proses perawatan klien
di RS. Kaji apakah ada pantangan agama dalam proses pengobatan
klien. Klien biasanya mengalami gangguan dalam beribadah karena
nyeri yang ia rasakan.
3. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis
yang bergantung pada keadaan klien).
 Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang,
dan paa kasus osteomielitis biasanya akut)
 Tanda-tanda vital tidak normal
 Sistem Pernafasan

Pada inspeksi, didapatkan bahwa klien osteomielitis tidak

mengalami kelainan pernafasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil

fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapatkan

suara nafas tambahan.

 Sistem Kardiovaskuler
 Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukkan

nadi meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi, didapatkan suara

S1 dan S2 tunggal, tidak ada murmur.

 Sistem Muskuloskeletal

Adanya osteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan

osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi

motorik klien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya

luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.

 Sistem perkemihan

Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik,

dan berat jenis. Biasanya klien osteomielitis tidak mengalami kelainan

pada sitem ini.

 Pola nutrisi dan metabolisme

Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat menentukan penyebab

masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi

yang tidak adekuat. Masalah nyeri pada osteomielitis menyebabkan

klien kadang mual atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi

berkurang.
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 (00132) Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan (1400) Manajemen Nyeri
Definisi : Pengalaman sensori dan selama 24 jam diharapkan pasien Pengurangan atau reduksi nyeri sampai
emosional tidakmenyenangkan yang mampu : pada tingkat kenyamanan yang dapat
muncul akibat kerusakan jaringan (2102) Tingkat Nyeri diterima oleh pasien.
actual atau potensial atau yang Keparahan dari nyeriyang diamati atau Aktivitas :
digambarkan sebagai kerusakan dilaporkan.  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(international Association for the Kriteria Hasil : dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi,
study of Pain);awitan yang tiba-tiba  210201 Nyeri yang dilaporkan frekuensi, intensitas dan penyebab.
atau lambat dari intensitas ringan ditingkatkan dari cukup berat  Kurangi atau eliminasi factor- factor
hingga berat dengan akhiryang dapat menjadi ringan yang mencetuskan dan meningkatkan
diantisipasi atau diprediksi.  210217 Mengerang dan menangis nyeri(faktor infeksi)
Batasan Karakteristik : ditingkatkan dari cukup berat  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 Ekspresi wajah nyeri menjadi ringan (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Mengekspresikan perilaku  210206 Ekspresi nyeri wajah personal).
Faktor yang berhubungan : ditingkatkan dari cukup berat (2210) Pemberian Analgesik
Agen cedera biologis menjadi ringan Penggunaan agen farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri.
Aktivitas :
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
 saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

2 (00085) Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 0140 Peningkatan mekanika tubuh
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan selama 6x24 jam diharapkan pasien Memfasilitasi penggunaan postur dan
fisik atau satu ataulebih ekstremitas mampu : pergerakan dalam aktivitas sehari- hari
secara mandiri dan terarah. 1616 Penampilan Mekanik Tubuh untukmencegah kelelahan dan ketegangan
Batasan karakteristik : Tindakan tubuh untuk menjaga atau injuri muskoloskeletal.
 Keterbatasan rentang gerak keselarasan tubuh yang tepat dan untuk Aktivitas :
 Gangguan sikap berjalan mencegah ketegangan musculoskeletal.  Edukasi pasien mengenai bagaimana
 Ketidaknyamanan Kriteria Hasil : menggunakan postur tubuh dan meknika
Faktor yang berhubungan :  161601 Menggunakan postur diri tubuh untuk mencegah injuri saat
Gangguan muskuloskeletal yang benar ditingkatkan dari jarang melakukan berbagai aktivitas
menunjukan menjadi sering  Kaji kesadaran pasien mengenai
menunjukan abnormalitas muskuloskeletalnya dan
 161603 Menggunakan cara berbaring efek yang mungkin timbul pada jaringan
yang benar ditingkatkan dari jarang otot dan postur
menunjukan menjadi sering  0221 Terapi Latihan : Ambulasi
menunjukan Definisi : Peningkatan dan bantuan berjalan
 161613 Mempertahankan fleksibilitas untuk menjaga atau mengembalikan fungsi
sendi ditingkatkan dari jarang tubuh otonom selama pengobatan dan
 menunjukan menjadi sering pemulihan dari penyakit atau cedera.
menunjukan Aktivitas :
0200 Ambulasi  Bantu pasien untuk perpindahan,sesuai
Tindakan personal untuk berjalan dari kebutuhan
satu tempat ke tempat yang lain secara  Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
mandiri dengan atau tanpa alat bantu. dengan jarrak tertentu dan dengan
 02001 Menopang berat badan sejumlah staf tertentu
ditingkatkan dari banyak terganggu  Monitor penggunaan kruk pasien atau
menjadi sedikit terganggu alat bantu berjalan lainnya
 020002 Berjalan dengan langkah  Dorong ambulasi independen dalam
yang efektif ditingkatkan dari banyak batas aman
terganggu menjadi sedikit terganggu
0208 Pergerakan
Kemampuan untuk bisa bergerak bebas
di tempat dengan atau tanpa alat bantu.
Kriteria Hasil :
 020801 Keseimbangan ditingkatkan
dari banyak terganggu menjadi
sedikit terganggu
 020814 Bergerak dengan mudah
ditingkatkan dari banyak terganggu
menjadi sedikit terganggu
3 (00007) Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3740 Perawatan Demam
Definisi : Suhu inti tubuh di atas selama 24 jam diharapkan pasien Manajemen gejala dan kondisi terkait yang
kisaran normal diurnal karena mampu : berhubungan dengan peningkatan
kegagalan termoregulasi 0800 Termoregulasi suhutubuh dimediasioleh pirogen endogen.
Batasan karakteristik : Keseimbangan antara produksi panas, Aktivitas :
 Takikardia mendapatkan panas, dan kehilangan  Monitor suhu sesering mungkin
 Vasodilatasi panas.  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Faktor yang berhubungan : Kriteria Hasil :  Monitor intake dan output
Penyakit  0800001 Peningkatan suhu tubuh  Kompres pasien pada lipat paha dan
ditingkatkan dari cukup terganggu aksila
menjadi sedikit terganggu  Berikan pengobatan untuk mencegah
 080019 Hipertermia ditingkatkan terjadinya menggigil
cukup terganggu menjadi sedikit  Tingkatkan sirkulasi udara
terganggu
4 00004 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6540 Kontrol Infeksi
Definisi : Rentan mengalami invasi selama 3x24 jam diharapkan pasien Meminimalkan penerimaan dan transmisi
dan multiplikasi organisme patogenik mampu : agen infeksi
yang dapat menganggu kesehatan. 0703 Keparahan Infeksi Aktivitas :
Faktor Risiko : Keparahan tanda dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Gangguan integritas kulit selama 28 hari kehidupan pertama  Selalu menggunakan peralatan yang
 070303 Cairan luka yang berbau steril pada waktu melakukan tindakan
busuk ditingkatkan dari sedang kepada pasien
 menjadi ringan  Ajarkan pada pasien dan keluarga
 070305 Drainas puluren ditingkatkan mengani tanda dan gejala infeksi
dari sedang menjadi ringan  Ajarkan pada pasien dan keluarga
1924 Kontrol Risiko : Proses Infeksi tentang tata cara menjaga luka supaya
Tindakan individu untuk mengerti, tidak terkena infeksi
mencegah,mengeliminasi atau  Anjurkan pada pasien untuk meminum
mengurangi ancaman terkena infeksi. antibiotic sesuai yangdiresepkan
 192405 Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi ditingkatkan dari
jarang menunjukan menjadi sering
menunjukan
 192413 Mengembangkan strategi
efektif untuk mengontrol infeksi
ditingkatkan dari jarang menunjukan
menjadi sering menunjukan
 192421 Melakukan tindakan segera
untukmengurangi risiko ditingkatkan
dari jarang menunjukan menjadi
sering menunjukan

5 (00046) Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3660 Perawatan Luka
Definisi : Kerusakan pada epidermis selama 3x24 jam diharapkan pasien Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan
dan/atau dermis.
Batasan Karakteristik :
 Kerusakan integritas kulit
mampu : peningkatan penyembuhan luka.
1101 Integritas jaringan : kulit dan Aktivitas:
membrane mukosa  Monitor karakteristik luka termasuk
Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis drainase, warna, ukuran, dan bau
kulit dan selaput lendirsecara normal  Berikan balutan yang sesuai dengan
Kriteria Hasil : jenis luka
 110101 Suhu Kulit ditingkatkan dari  Periksa luka setiap kali perubahan
banyak terganggu menjadi sedikit balutan
terganggu  Anjurkan pasiaen atau anggota keluarga
 110113 Integritas kulit ditingkatkan pada prosedur perawatan luka.
dari banyak terganggu menjadi
sedikit terganggu