DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK ABORTUS DALAM KEHAMILAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas Unit terkait memberikan informasi kepada ibu
1.
tentang tindakan atau pemeriksaan yang akan di lakukan.

2. Apakah Petugas Unit terkait mencuci tangan secara efektif

Apakah Petugas Unit terkait melakukan anamnesa atau pengkajian

data subjektif secara lengkap, yang meliputi:
1) Identitas pasien
2) Alasan kunjungan dan keluhan utama
3. 3) Riwayat kesehatan yang lalu, sekarang dan riwayat kesehatan
keluarga.
4) Riwayat Obstetri :riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
dan riwayat kehamilan sekarang.

Apakah Petugas Unit terkait melakukan pemeriksaan umum meliputi

1) Keadaan umum.
2) kesadaran.
3) Mengukur tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
4. pernapasan
4) Berat badan
5) Tinggi Badan
6) LILA

Apakah Petugas Unit terkait melakukan pemeriksaan fisik, meliputi :

1) Rambut : kebersihan, mudah rontok/tidak.
2) Mata : edema, konjungtiva merah muda / pucat, sclera
ikterik / tidak, pandangan kabur / tidak.
3) Hidung : polip, edema mukosa, secret.
4) Mulut : gigi ( kebersihan, caries ), stomatitis, gingivitis, lidah,
tonsil / faring.
5) Telinga : simetris / tidak, serumen, tanda-tanda infeksi
termasuk pengeluaran secret.
5.
6) Leher : pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar
tyroid, pembesaran vena jugularis.
7) Dada dan mamae : sesaknafas, retraksi otot pernafasan,
pembesaran kelenjar limfe di ketiak, benjolan pada
mamae, nyeri tekan.
8) Abdomen : luka bekas operasi, pembesaran hepar, limpa,
nyeri daerah ginjal.
9) Ekstremitas
a) Atas : oedema, sianosis dibawah kuku, bekas – bekas
 suntikan jarum.
b) Bawah : oedem, varises, sianosis dibawah kuku, human
sign.
10) Genetalia eksternal dan anus : ada tidaknya lecet, memar dan
lesi lain ( herpes,kondiloma/kutil) pada kulit
genetalia, edema vulva, abses kelenjar bartolini dan
skene, anus hemoroid.

Apakah Petugas Unit terkait melakukan pemeriksaan obstetric

meliputi
1) Inspeksi
a) Muka : cloasma gravidarum
b) Mammae : tegang, hiperpigmentasi areola, papilla menonjol
/ datar / masuk.
c) Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan / tidak,
melintang / memanjang, linea nigra, linea alba,
6. striae livida, striae albicans.
d) Genetalia : pengeluaran pervaginam , catat karakteristiknya
( warna, bau )
2) Palpasi
a) Leopold I – IV
b) TFU
3) PemeriksaanDalam : vulva / uretra , porsio, pembukaan.
4) Perkusi : reflekpatela

Apakah Petugas Unit terkait melakukan pemeriksaan penunjang jika

7.
diperlukan meliputi pemeriksaan USG danlaboratorium
Apakah Petugas Unit terkait melakukan identifikasi terhadap
8.
diagnosa yang benar berdasarkan data-data yang telah dikumpulkan.
Apakah Petugas Unit terkait memberikan informasi kepada ibu dan
keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan serta hasil
9.
identifikasi diagnosa abortus imminens pada ibu.

Apakah Petugas Unit terkait merencanakan asuhan kebidanan pada

ibu dengan abortus imminens:
1) Menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan aktifitas fisik
secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual.
10. 2) Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ini tidak di perlukan
pengobatan khusus.
3) Menjelaskan pada ibu jika perdarahan berhenti lakukan
pemeriksaan kehamilan secara teratur, dan jika perdarahan
berulang untuk segera control kefasilitas kesehatan.
Apakah Petugas Unit terkait melakukan evaluasi apakah ibu dan
11. keluarga sudah benar-benar mengetahui tentang apa yang telah
disampaikan oleh petugas
Apakah Petugas Unit terkait melengkapi dokumentasi kebidanan dan
12.
pencatatan
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Unit terkait memberi salam kepada pasien

Apakah Petugas Unit terkait menerima hasil pemeriksaan

2.
laboratorium

Apakah Petugas Unit terkait melakukan pemeriksaan fisik warna

3.
konjungtiva, bibir, dan kuku.

Apakah Petugas Unit terkait memberikan penjelasan kepada pasien

4.
tentang hasil pemeriksaan
Apakah Petugas Unit terkait melakukan kolaborasi dengan dokter
5.
dalam memberikan terapi.
Apakah Petugas Unit terkait memberikan pendidikan kesehatan
tentang makanan yang banyak mengandung zat besi :
1) Lauk seperti daging, hati, kuning telur
2) Sayur seperti bayam, kangkung
6.
3) Buah seperti kurma, salak
4) Minuman seperti susu
5) Setelah makan makanan bergizi tidak boleh langsung minum
teh atau kopi karena akan merusak arbsorbsi zat besi
Apakah Petugas Unit terkait memberikan terapi sesuai advice dokter,
7.
yaitu Sulfas Ferosus dengan dosis 3 x 0,2 mg.
Apakah Petugas Unit terkait menjelaskan cara meminum obat dengan
8.
benar
Apakah Petugas Unit terkait memberitahu pasien waktu njungan 2
9.
minggu lagi untuk dilakukan cek ulang Hb.

10. Apakah Petugas Unit terkait mengizinkan pasien pulang

11. Apakah Petugas Unit terkait melakukan pencatatan

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK EMESIS GRAVIDARUM

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Unit terkait memberi salam kepada pasien

2. Apakah Petugas Unit terkait melakukan anamnesa pada pasien

Apakah Petugas Unit terkait melakukan pemeriksaan umum dan fisik

3.
pasien

Apakah Petugas Unit terkait melakukan analisa hasil pemeriksaan

4.
ibu hamil dengan keluhan mual muntah
Apakah Petugas Unit terkait memberikan konseling pada kasus
emesis gravidarum tentang asupan makanan, makan sedikit- sedikit
tapi sering cukup kalori dan istirahat cukup, memberi motivasi dan
5.
dukungan mental tentang kehamilan, dan mengikutsertakan suami/
keluarga dalam konseling

Apakah Petugas Unit terkait memberi penkes untuk mengurangi

6. mual muntah dengan jenis makanan yang kering dan tidak berbau
merangsang.
Apakah Petugas Unit terkait melakukan evaluasi terhadap asien
7.
tentang konseling dan penkes
Apakah Petugas Unit terkait menganjurkan untuk kontrol 1bulan lagi
8.
atau bila ada keluhan

9. Apakah Petugas Unit terkait mengizinkan pasien pulang

10. Apakah Petugas Unit terkait melakukan pencatatan

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas unit terkait melakukan pengukuran tekanan darah
1.
pada pasien
Apakah Petugas unit terkait memeriksa keadaan umum pasien
2. termasuk adakah oedem

Apakah Petugas unit terkait mengkonsultasikan kepada dokter

3.
puskesmas

Apakah Petugas unit terkait berkolaborasi dengan petugas laborat

4. untuk memeriksa protein urin Petugas unit terkait berkolaborasi
dengan petugas laborat untuk memeriksa protein urin
Apakah Petugas unit terkait melakukan penanganan sebagai pasien
5.
dengan preeklamsi jika tekanan darah meningkat
Apakah Petugas unit terkait memantau kondisi janin Petugas unit
6.
terkait memantau kondisi janin.
Apakah Petugas unit terkait menyarankan kepada pasien untuk
7.
mengkonsumsi makanan seperti biasa tidak ada pantangan
Apakah Petugas unit terkait menyarankan pasien untuk rileks dan
8.
tidak berfikir berat.
Apakah Petugas unit terkait bekerja sama dengan pemegang wilayah
9.
untuk memantau tekanan darah dan kondisi janin setiap hari.
Apakah Petugas unit terkait merujuk ke rumah sakit jika di dapat
hipertensi berat atau kondisi janin memburuk / terjadi pertumbuhan
10. terhambat Petugas unit terkait merujuk ke rumah sakit jika di dapat
hipertensi berat atau kondisi janin memburuk / terjadi pertumbuhan
terhambat
Apakah Petugas unit terkait mendokumentasikan semua hasil
11. tindakan yang dilakukan

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENGHITUNG PERNAFASAN IBU

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas Unit terkait memberitahu pada ibu hamil perasat

1.
yang akan dilakukan
Apakah Petugas Unit terkait menghitung pernafasan dengan melihat
2.
naik turun dada

Apakah Petugas Unit terkait menghitung pernafasan selama satu

3.
menit

Apakah Petugas Unit terkait memberitahu pada ibu tentang hasil

4. pemeriksaan

5. Apakah Petugas Unit terkait mencatat hasilnya

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Unit terkait memberi salam kepada ibu

Apakah Petugas Unit terkait memberitahu ibu tindakan yang akan

2.
dilaksanakan

Apakah Petugas Unit terkait mengatur posisi ibu berbaring telentang

3.
dengan kaki sedikit ditekuk agar perut tidak tegang

Apakah Petugas Unit terkait membuka bagian perut ibu sampai

4. simfisis dan tentukan batas atas simfisis pubis dan batas atas fundus
uteri.
Apakah Petugas Unit terkait meletakkan titik nol ujung pita pengukur
5. pada bagian atas simfisis pubis dan tarik pita pengukur sampai batas
atas fundus uteri
Apakah Petugas Unit terkait membaca hasil pengukuran pada pita
6.
pengukur tersebut
Apakah Petugas Unit terkait memberitahu hasil pemeriksaan kepada
7.
ibu

8. Apakah Petugas Unit terkait cuci tangan

9. Apkah Petugas Unit terkait melakukan pencatatan di kartu ibu.

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENYUNTIK IMUNISASI TETANUS TOXSIOD

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Unit terkait memberi salam kepada ibu

Apakah Petugas Unit terkait melakukan identifikasi dan anamnesa

2.
kepada pasien melipuuti nama, umur dan alamat
Apakah Petugas Unit terkait menanyakan apakah pasien sudah
3. pernah diberikan imunisasi TT sebelumnya untuk menentukan status
TT
Apakah Petugas Unit terkait menanyakan apakah ada riwayat alergi
4.
terhadap obat tertentu.
Apakah Petugas Unit terkait memastikan bahwa pasien benar-benar
5.
dalam kondisi sehat
Apakah Petugas Unit terkait memberitahu ibu tindakan yang akan
6.
dilaksanakan

7. Apakah Petugas Unit terkait menyiapkan alat dan vaksin TT

Apakah Petugas Unit terkait mengambil vaksin TT sebanyak 0,5 ml

8.
dengan spuit disposable

9. Apakah Petugas Unit terkait mengatur posisi pasien dengan duduk.

Apakah Petugas Unit terkait mempersilahkan pasien membuka baju

10.
lengan kiri sampai batas pangkal lengan atas
Apakah Petugas Unit terkait mengoleskan kapas steril pada lengan
11.
kiri bagian atas
Apakah Petugas Unit terkait menyuntik lengan kiri bagian atas secara
12.
intra muskuler
Apakah Petugas Unit terkait mengolesi bekas suntikan dengan kapas
13.
steril
Apakah Petugas Unit terkait membuang spuit disposable tanpa
14.
penutup jarum ke dalam safety box
Apakah Petugas Unit terkait mempersilahkan pasien menunggu di
15. luar selama 15 menit, jika tidak terjadi efek samping pasien boleh
pulang
Apakah Petugas Unit terkait melakukan dokumentasi pada kartu
16.
status ibu, buku register ibu hamil dan buku KIA.
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ……………..%
Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LEOPOLD

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas unit terkait mempersiapkan pasien

2. Apakah Petugas unit terkait mempersiapkan ruang pemeriksaan

Apakah Petugas unit terkait menjelaskan prosedur dan tujuan

3.
pemeriksaan kepada pasien

Apakah Petugas unit terkait mempersilahkan pasien untuk tidur

4. ditempat tidur yang telah dipersiapkan dengan posisi berbaring
dengan 1 bantal dibagian kepala
Apakah Petugas unit terkait menutup bagian tubuh pasien dengan
5.
selimut kecuali area perut
Apakah Petugas unit terkait melakukan pemeriksaan leopold i
1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan kedua belah telapak tangan dibagian fundus uteri
6. 3) Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk
menentukan apa yang ada dibagian fundus uteri
4) Tentukan apa yang ada dibagian fundus uteri

Apakah Petugas unit terkait melakukan pemeriksaan leopold ii

1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan kedua belah telapak tangan dikedua sisi abdomen
pasien
3) Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang
7.
satu
4) Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus
disisi yang lain
5) Tentukan letak punggung janin

Apakah Petugas unit terkait melakukan pemeriksaan leopold iii

1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen
pasien tepat diatas simpisis pubis
3) Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan
8. menghembuskannya
4) Tekan jari tangan kebawah secara perlahan dan dalam
disekitar bagian presentasi,pada saat pasien menghembuskan
nafas
5) Tentukan bagian apa saja yang menjadi bagian presentasi

Apakah Petugas unit terkait melakukan pemeriksaan leopold iv

9.
1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
 2) Letakkan kedua belah telapak tangan dikedua sisi abdomen
pasien
3) Gerakkan jari tangan secara perlahan kesisi bawah abdomen
ke arah pelvis
4) Tentukan apakah bagian presentasi sudah masuk pap
.
Apakah Petugas unit terkait menanyakan kondisi pasien setelah
10.
diperiksa
Apakah Petugas unit terkait menyimpulkan hasil pemeriksaan leopold
11.

Apakah Petugas unit terkait menjelaskan hasil pemeriksaan kepada

12.
pasien
Apakah Petugas unit terkait mencuci tangan
13.

Apakah Petugas unit terkait mencatat hasil hasil pemeriksaan ke dlm

14.
rm , buku kia dan register
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PADA IBU HAMIL

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas unit terkait mempersiapkan lingkungan pasien di
1.
kamar pasien

2. Apakah Petugas unit terkait menyapa pasien dan keluarganya

Apakah Petugas unit terkait melakukan anamnesa meliputi :

1) Identitas
2) Keluhan dan alasan datang
3.
3) Kehamilan sekarang
4) Riwayat penyakit yang lalu, sekarang dan keluarga
5) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Apakah Petugas unit terkait melakukan pemeriksaan :
1) Fisik umum
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Suhu
d) Pernafasan
e) Tinggi badan
f) Berat badan
g) Lila
h) Ukuran panggul luar (primi gravida)
2) Kepala
1) Rambut : warna rambut, mudah di cabut atau kuat
2) Conjungtiva mata
3) Warna bibir pucat atau kemerahan
4) Kesehatan gigi di rujuk ke poli gigi
3) Leher
4.
1) Inspeksi : ibu menengadahkan kepala adakah pembesaran
kelenjar thyroid
2) Palpasi kelenjar thyroid
4) Payudara
a) Adakah benjolan abnormal
b) Puting susu
5) Abdomen :
a) Inspeksi : adakah luka bekas oprasi atau tidak
b) Palpasi : adakah pembesaran lien/ hepar
c) Leopold i - iv
d) Tfu
e) Auskultasi
6) Genetalia :
a) Varises
b) Penyakit infeksi
7) Kaki dan tungkai :
 a) Varises
b) Oedem
Apakah Petugas unit terkait melakukan kolaborasi rujukan internal
5.
laborat, poli gigi, bilaperlu usg

6. Apakah Petugas unit terkait menjelaskan hasil pemeriksaan

Apakah Petugas unit terkait melakukan rujukan eksterna ke rs bila
7.
ada penyimpangan atau resiko tinggi
Apakah Petugas unit terkait memberikan immunisasi TT sesuai status
8.
TT dan tablet tambah darah
Apakah Petugas unit terkait memberikan pendidikan kesehatan
9.
sesuai kebutuhan
Apakah Petugas unit terkait menjelaskan tanggal kunjungan ulang
10. sesuai umur kehamilan
Atau sesuai kebutuhan
11. Apakah Petugas unit terkait cuci tangan

Apakah Petugas unit terkait melakukan pencatatan pada register kia,

12.
buku kia, rekam medis
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENGHITUNG NADI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas mengatur posisi pasien

2. Apakah Petugas menempatkan alat( jam tangan) di dekat pasien

3. Apakah Petugas menentukan lokasi nadi yang akan di ukur

Apakah Petugas meraba denyut nadi dengan 2 jari (telujuk dan jari
4.
tengah)
Apakah Petugas menghitung nadi sekurang – kurangnya ¼ menit dan
5.
1 menit untuk pasien aritmia dan pasien anak (jika diperlukan)

6. Apakah Petugas menilai hasil pengukuran

7. Apakah Petugas mencatat hasil pengukuran di lembar rekam medis

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENIMBANG BERAT BADAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas memanggil pasien

Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam

2.
medik

Apakah Petugas menjelaskan pada pasien tentang tindakan yang

3.
akan dilakukan

4. Apakah Petugas mempersiapkan alat yang akan digunakan

Apakah Petugas memastikan jarum penunjuk timbangan

5.
menunjuk pada angka nol
Apaah Petugas memerintahkan pasien melepas jaket, alas kaki
6.
dan tas
Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk berdiri / naik ke
7.
atas timbangan

8. Apakah Petugas membaca jarum penunjuk skala

9. Apakah Petugas mempersilahkan pasien turun dari timbangan

Apakah Petugas menginformasikan hasil penimbangan BB

10.
kepasien
Apakah Petugas mencatat hasil penimbangan pasien direkam
11.
medik
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENGUKUR SUHU

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menyiapkan termometer

2. Apakah Petugas membersihkan thermometer dengan kapas alkohol.

Apakah Petugas menganjurkan agar pasien mengangkat lengan baju,

3.
agar memudahkan pemeriksaan dan pemasangan alat termometer

Apakah Petugas menyelipkan di ketiak pasien dan tunggu selama 3-5

4.
menit
Apakah Petugas menyampaikan hasil pemeriksaan suhu tubuh
5.
kepada pasien
Apakah Petugas membersihkan termometer dengan menggunakan (
6.
kapas,alkohol )
Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan suhu tubuh di rekam
7.
medis pasien
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MENGUKUR TEKANAN DARAH

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menyiapkan alat tensi meter

Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien prosedur pemeriksaan

2.
yang akan dilakukan

3. Apakah Petugas mengatur posisi pasien

4. Apakah Petugas membebaskan lengan pasien dari baju

Apakah Petugas memasang manset 2 jari diatas median acubiti selang

5.
sejajar dengan arteri brachiallis

6. Apakah Petugas meraba denyut arteri brachiallis

Apakah Petugas meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri
7. brachiallis

8. Apakah Petugas menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa

9. Apakah Petugas memompa sehingga tak terdengar denyut arteri

Apakah Petugas membuka sekrup balon perlahan –lahan sambil

melihat turunnya air raksa /jarum dan dengarkan bunyi denyut
10.
pertama (sistole)hinggabunyiterakhir(diastole) sampaitekanannol

Apakah Petugas melakukan validasi dengan mengulang mulai poin l

11.
bila hasil pengukuran kedunya berbeda ulangi sekali lagi

12. Apakh Petugas mengunci air raksa dan lepaskan manset

13. Apakah Petugas merapikan alat

14. Apakah Petugas menyampaikan hasil pengukuran tekanan darah

15. Apakah Petugas mencatat hasil pengukuran pada rekam medis pasien

JUMLAH
Compliance rate (CR) : ……………..%
Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Center: 082347926934 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis

2. jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan
unit pendaftaran

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah

5. Apakah Petugas mengukur suhu tubuh pasien

Apakah Petugas mengukur berat badan dan tinggi badan pasien,

6.
mengukur lingkar perut

7. Apakah Petugas menghitung nadi pasien

8. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien

9. Apakah Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam medis

Apakah Petugas mengumpulkan data pengkajian awal dan

10. pemeriksaan penunjang sebagai rencana asuhan keperawatan dan

pelaksanaan asuhan keperawatan

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pamandati,.....................................
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP.