Nama Ibu/Suami Umur Umur TD TFU (cm) Berat Tinggi LILA (cm)
Ibu Kehamilan (mmHg) Badan Badan
(Minggu) (Kg) (cm)
Ny. Eval Mulyani/ 28 Thn 20 Mnggu 100/80 29 cm 46 Kg 158 cm 23 cm
Tn. La chydir
Indikator Kehamilan Resti
Tinggi Primipara Riwayat Kehamilan Yang Buruk
Badan Muda Tua Umur Standar Pre Gravid Kehamilan Kehamilan Kehamilan
<145 Umur < 16 > 35 Thn dengan Eklamsi- Serotinus Perdarahan Dengan Dengan
cm Thn Umur Eklampsia Antepartu Kelainan Penyakit
Anak m Letak Ibu
Kecil > 5 Menyertai
Thn
- - - - - - - - -
4. Permaslahan :
Mengetahui : Pamandati,
Kepala UPTD Puskesmas Pamandati Yang Melaksanakan