FORM PENGAJUAN MUTASI BADAN USAHA

Nama BU : …………………………………

Kode BU : …………………………………

No Jenis Mutasi Jumlah Row Data

1 Ganti Faskes …
2 Revisi Identitas …
3 Revisi Data Kepegawaian …
4 Pendaftaran BBL …
JUMLAH -

Tanggal Pengajuan : …………………………………

HRD : …………………………………

No. HP : …………………………………
Sheet Ganti Faskes
1 Form ini digunakan untuk memindahkan Fasilitas Kesehatan yang diinginkan oleh peserta
2 Isikan data pegawai beserta keluarga yang akan dipindakan faskesnya sesuai dengan kolom yang tersedia
3 Pastikan peserta telah minimal 3 bulan berada di faskes sebelumnya

Sheet Revisi Identitas

1 Form ini digunakan untuk merevisi data identitas dan domisili atau alamat peserta dan anggota keluarga yang salah (data pada kartu yang tercetak
2 Isikan data pegawai beserta keluarga yang akan direvisi sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Revisi Data Kepegawaian

1 Form ini digunakan untuk merevisi data kepegawaian peserta yaitu nomor induk karyawan dan jabatan
2 Isikan data pegawai yang akan direvisi sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Pendaftaran BBL

1 Form ini digunakan untuk menambahkan anggota keluarga anak khususnya Bayi Baru Lahir (BBL), usia 1 s.d 3 bulan.
2 Isikan data BBL sesuai dengan kolom yang tersedia

Pastikan semua kolom terisi lengkap dan benar untuk menghindari kesalahan dalam proses uploading data.
data pada kartu yang tercetak

uploading data.
NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel
No Kartu BPJS Kode
No Kesehatan Nama Lengkap 1 = Peserta Faskes
Penanggung 2 = Suami Tk.I
3 = Istri
4 = Anak
 Kode
Faskes
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Dokter
Gigi
NAMA BADAN USAHA :

No Kartu BPJS
No NOMOR KK NO NIK
Kesehatan
 Kode HubKel Tgl Lahir

Nama Lengkap 1 = Peserta

2 = Suami
Tempat Lahir
3 = Istri
4 = Anak
Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

1 = Belum Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

Kawin;
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2 = Kawin;
3 = Cerai
 Kode Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Kecamatan
NAMA BADAN USAHA :

No Kartu BPJS NIP

No Nama Lengkap
Kesehatan
 Status
Jabatan
1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu
NAMA BADAN USAHA :

No Kartu BPJS
No Kesehatan No KK Nomor SKL
Penanggung
 Jenis
Tgl Lahir Kode
Kelamin
Tanggal SKL Faskes
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Tk.I
 Kode
Faskes
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Dokter
Gigi
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC 1007
KODE DATI2

KODE JENIS
No NO. KARTU PST TGL AKHIR No KK NIK/KITAS/KITAP
MUTASI

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami
1=B, 2=K,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=C
4 = Anak
5 = Tambahan

7 8 9 10 11 12
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20
 Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

21 22 23 24 25 26 27 28
 Status Kelas Rawat Kewarga Negaraan
Asuransi Lainnya

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

1=Tetap, 2=Kontrak, Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
1=Kelas I, 2=Kelas II,
3=Paruh waktu 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima Pensiun

29 30 31 32 33 34
nsi Lainnya

No. NPWP No Passport

Nama Asuransi

35 36 37