NO REGISTER KUNJUNGAN KE : TGL : Petugas

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I …………………………………………………………

IDENTITAS REMAJA
Nama Klien 1. Laki-laki 2. Perempuan
Jenis Kelamin :

Umur/Tempat Tgl Lahir Suku Bangsa :

Alamat

No Telp / Hp Anak Ke… dari… ke…………..dari……….

Tempat Tinggal 4. Lain-lain :…………………

1. Tinggal dengan orang tua 2. Asmara 3. Kontrak
Sekolah/Kelas
…………………/………………. Pekerjaan …………………/……………….
Pendidikan Ayah/Ibu
………………./……………….. Pekerjaan Ayah/Ibu ………………./………………..
Status Perkawinan Orang Tua
1. Menikah 2. cerai 3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain
Status Pernikahan
1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda 4. Lain-lain
FORMULIR PASIEN PKPR
NAMA : L/P : UMUR : NO REGISTER : KUNJUNGAN KE : TGL : Petugas

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

KELUHAN UTAMA ANAMNESIS SESUAI
ALGORITMA YANG
RELEVAN
PEMERIKSAAN FISIK UMUM BB (kg) TB (cm) IMT IMT/U (Z score) : TB/U (Z
score)
TEKANAN DARAH Frekuensi nadi Frekuensi Suhu Status Gizi (lingkari yang sesuai) :
napas Gizi Buruk/ gizi kurang/normal/gizi lebih/obesitas

ᵒC
mmHg x/menit x/menit Perawakan (lingkari yang sesuai) : Normal / Pendek / Tinggi
Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan Laboratorium (sesuai

algoritma yang relevan) Darah : Urine : Lain-lain :

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling
PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS

Anamnesis HEEADSSS
Home Drugs

Employment/education Sexuality

Eating Safety

Activity Suicide/depress
ion

Lanjutan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma yang relevan

Pemeriksaan fisik lainnya sesuai algoritma

yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan

Tatalaksana sesuai algoritma

Konseling