REKAP SURAT KEPUTUSAN (SK) BUPATI/WALIKOTA

TENTANG PUSKESMAS DI KAWASAN TERPENCIL/SANGAT TERPENCIL

PROVINSI GORONTALO

Rekap Kabupaten/Kota yang Memiliki Puskesmas di Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil.

No Provinsi Kabupaten / Kota Nomor SK Tanggal di Keterangan

Keluarkan SK

NB : Dilampirkan Keputusan (SK) Bupati/Walikota tentang Puekesmas di kawasan Terpencil/Sangat Terpencil yang sudah sesuai Permenkes 90 Tahun 2015 tentang penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpecil dan Sangat Terpencil.

Tempat,tanggal/bulan/tahun

Kepala Dinkes Provinsi………….

TTD & CAP

(NAMA JELAS)

NIP.
Keterangan :

Kolom 1 : Cukup Jelas

Kolom 2 : Cukup Jelas

Kolom 3 : Cukup Jelas

Kolom 4 : Cukup Jelas

Kolom 5 : Di Tulis Tanggal dikeluarkannya Surat Keputusan (SK) tersebut

Kolom 6 : Di Tuliskan kondisi yang perlu di jelaskan, sedang proses pembaharuan, tidak memiliki puskesmas di kawasan Terpencil, sudah dalam proses penandatanganan Bupati/walikota
dan kondisi

Lainnya.
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Provinsi Gorontalo Bulan November Tahun 2018

Tahap Verifikasi Kunjungan Keluarga

Kabupaten/Kota Puskesmas Verifikasi Permasalah Solusi

Kunjunagan / Kandas Pemecahan
Keluarga Masalah
No Nam/Kab/Kota No Nama PKM No Nama PKM Non Jumlah KK Jumlah KK yang Hasil
Lokus 2017 Lokus Sasaran Sudah di Verifikasi
- 2018 Verifikasi Verifikasi
1 Pohuwato 1 Marisa 1 5967
Selatan

Tempat,tanggal/bulan/tahun

Kepala Dinkes Provinsi………….

TTD & CAP

(NAMA JELAS)

NIP.
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Provinsi Gorontalo Bulan November Tahun 2018

Tahap Kunjungan Keluarga dan Internal Awal

Kabupaten Puskesmas KK Yang Sudah di Interven Jumlah Desa /Ket yang sudah di Permasalah Solusi
/Kota Kunjungi si Awal sasaran kunjungi Total Covrage an / Pemecahan
Jumlah Desa/Kelurah Kendala Masalah
Sasaran an
No Nam/Kab/Kota No Nama PKM No Nama PKM KK Jumlah % Jumlah %
Lokus 2017 - Non Lokus
2018
1 Pohuwato PKM.MARISA 5967

Tempat,tanggal/bulan/tahun

Kepala Dinkes Provinsi………….

TTD & CAP

(NAMA JELAS)

NIP.
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Provinsi Gorontalo Bulan November Tahun 2018

Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal dan Analisis Perubahan IKS

Kabupate Puskesmas Analisis KS Awal Intervensi Lanjut Analisis Perubahan IKS Permasalahan Solusi
n/Kota Permasalahan / Kendala Kendala Pemecahan
Masalah
No Nam/Kab/Kot No Nama PKM No Nama Capaian IKS Indikaor Keluarga Pembahasan Terncana Intervieu Pelaksanaan Intervensi Lanjut Capaian Indikator Keluarga Sehat
a Lokus 2017 - PKM sehat Lanjut Perubahan
2018 Non IKS
Lokus
Nama Capaia Sudah (sebutkan Belum Sudah (sebutkan Belum Nama Indikator Capaian
Indikator n bventuk kegiatan (Alasan) bventuk kegiatan (Alasan) Perubahan
dan hasilnya dan hasilnya
1 Pohuwato Puskesmas
Marisa

Tempat,tanggal/bulan/tahun

Kepala Dinkes Provinsi………….

TTD & CAP

(NAMA JELAS)

NIP.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS SEDUAI STANDAR

PROVINSI

TAHUN 2018

A. Puskesmas yang memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Kabupaten/Kota Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)

1 Pohuwato Puskesmas Marisa

B. Puskesmas yang belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Kabupaten/Kota Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)

1 Pohuwato Puskesmas Marisa

C. Kesimpulan
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan Persentase Puskesmas yang meberikan pelayanan sesuai standar di provinsi tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudakn
puskesmas yang meberikan standar di wilayah tersebut)
 D. Rekomendasi dan RTL
(Diisi dengan mencantumkab hal apa yang di usulkan dan yang akan di lakukan oleh pemda agar puskemas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)

Tempat,tanggal/bulan/tahun

Kepala Dinkes Provinsi………….

TTD & CAP

(NAMA JELAS)

NIP.

Keterangan :

Kolom 1 : Cukup Jelas

Kolom 2 : Cukup Jelas

Kolom 3 : Cukup Jelas

Kolom 4 : Cukup Jelas

Kolom 5 : Presentase Jumlah Pemenuhan Parameter Standar

(Mengacu buku panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Sandar)

Puskesmas yang meberikan pelayanan sesuai standar permenkes No 75/2014 jika nilai parameter minimal 70%)