ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN NYERI AKUT

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau
lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau
diprediski dengan durasi kurang dari tiga bulan.

Kemungkinan yang menyebabkan :

Kejang otot, gerakan fragmen tulang, edema, dan cedera pada jaringan lunak, traksi, imobilitas
stres, kecemasan

Yang dibuktikan oleh :

1. Fokus menyempit, Fokus pada diri sendiri, Ekspresi wajah nyeri

2. Perilaku protektif, Sikap melindungi area nyeri

Hasil yang Diinginkan / Kriteria Evaluasi :

Nyeri dapat berkurang disertai dengan tidak terlihat ekspresi nyeri, sudah menjadi lebih nyaman,
mampu berpartisipasi dalam aktivitas, dan tidur dan istirahat dengan tepat.

Perencanaan :

1. Pertahankan imobilisasi bagian yang terkena dengan cara bedrest, cor, belat, dan traksi.
2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terluka.
3. Mengevaluasi dan mendokumentasikan laporan rasa sakit atau tidak nyaman, mencatat
lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala0–10), meringankan, dan memperparah
faktor. Perhatikan nonverbal isyarat rasa sakit, seperti perubahan dalam tanda-tanda vital
dan emosi atau tingkah laku. Dengarkan laporan anggota keluarga / signifikan lainnya
(SO) tentang rasa sakit klien.
4. Dorong klien untuk mendiskusikan masalah yang terkait dengan cedera.
5. Jelaskan prosedur sebelum memulai mereka.
6. Obat sebelum kegiatan perawatan. Biarkan klien tahu itu penting untuk meminta obat
sebelum rasa sakit menjadi parah.
7. Ajarkan teknik non farmakologi: teknik distraksi, nafas dalam, visualisasi

Implementasi :

1. Mengajarkan teknik non farmakologi yaitu relaksasi nafas dalam

 ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

Hambatan Mobilitas Fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih
ekstermitas secara mandiri dan terarah.

Kemungkinan yang menyebabkan :

Kerusakan neuromuskuler, nyeri atau ketidaknyamanan, terapi restriktif, imobilisasi ekstremitas,
Ketidakberdayaan atau psikologis.

Yang dibuktikan oleh :

1. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan fisik,

memberlakukan pembatasan
2. Keengganan untuk mencoba bergerak, ROM terbatas
3. Kekuatan atau kontrol otot menurun

Hasil yang Diinginkan / Kriteria Evaluasi :

1. Kembalikan dan pertahankan mobilitas pada tingkat setinggi mungkin.

2. Pertahankan posisi fungsi.
3. Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena dan kompensasi.
4. Menunjukkan yang memungkinkan dimulainya kembali kegiatan, terutama kegiatan
hidup sehari-hari (ADL).

Perencanaan :

1. Menilai tingkat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera atau perawatan

2. Perhatikan persepsi klien tentang imobilitas.
3. Dorong partisipasi dalam kegiatan atau rekreasi.
4. Instruksikan klien secara aktif, atau bantu dengan latihan ROM pasif ekstremitas yang
terkena dampak dan tidak terpengaruh.
5. Tempatkan dalam posisi terlentang secara berkala jika memungkinkan saat traksi
digunakan untuk menstabilkan fraktur ekstremitas bawah.
6. Membantu dan mendorong kegiatan perawatan diri seperti mandi, cukur, dan kebersihan
mulut.
7. Bantu mobilitas dengan kursi roda, alat bantu jalan, kruk, tongkat secepat mungkin.
8. Menginstruksikan penggunaan yang aman dari alat bantu mobilitas.
9. Pantau tanda-tanda vital pada saat dengan dimulainya kembali aktivitas.
 10. Lakukan reposisi secara berkala
11. Auskultasi bunyi usus.
12. Lakukan penilaian menyeluruh terhadap kebiasaan buang air besar klien sebelumnya.
13. Dorong peningkatan asupan cairan 2.000 hingga 3.000 mL / hari dalam toleransi jantung,
termasuk jus abu asam seperti cranberi.
14. Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral, membatasi kandungan
protein sampai setelah buang air besar pertama gerakan.
15. Tingkatkan jumlah serat dan serat dalam makanan.
16. Berkonsultasilah dengan ahli terapi fisik atau rehabilitasi

Implementasi :

1. Melakukan reposisi secara berkala

2. Membantu dan mendorong kegiatan perawatan diri seperti mandi, cukur, dan kebersihan
mulut.
 MEMBERIKAN POSISI LATERAL (SIDE LYING)

A. Deskripsi :
Posisi berbaring pada satu sisi tubuh (kanan/kiri)

B. Tujuan :
Posisi alternative untuk klien bedrest untuk mencegah penekanan pada punggung dan
sacrum

C. Kontraindikasi :
Tidak digunakan pada klien sesudah pembedahan panggul

D. Prosedure

No. Prosedure Rasional

1 Pengkajian :
 Kaji body alignment klien dan tingkat
kenyamanan klien saat berubah posisi
 Kaji usia, berat badan klien, tingkat
kesadaran, dan kemampuan klien untuk
bekerja sama
 Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi klien
2. Perencanaan :
Persiapan alat :
 Bantal
 Footboard
 Bantalan pasir
 Restrain
 Penutup sisi tempat tidur
Persiapan klien :
 Jelaskan kepada klien prosedur yang akan
dilaksanakan
 Siapkan lingkungan dan jaga privacy klien
dengan menutup tabir tempat
tidur/jendela/pintu
3. Pelaksananaan :
 Cuci tangan  Mengurangi tranmisi
 Tinggikan tempat tidur ke tingkat yang mikro organisme
nyaman untuk bekerja, pindahkan bantal-  Meningkatkan mekanika
bantal dan dekatkan semua alat yang tubuh yang baik dan
dibutuhkan untuk memberikan posisi mengurangi adanya nyeri
 Atur tempat tidur pada posisi datar dan bantu punggung pada perawat.
klien untuk bergeser ke sisi atas tempat tidur Mengurangi gangguan
 Naikan pengaman sisi tempat tidur yang selama prosedur
berlawanan dengan posisi perawat memberikan posisi klien
  Geser klien kesisi tempat tidur yang  Meningkatkan
berlawanan dengan arah posisi lateral keseimbangan stabilitas
 Letakan tangan dimana klien akan miring saat merubah posisi klien
menjauh dari tubuh klien dan tangan lainnya  Mempertahankan posisi
menyilang di dada. tulang belakang,
Tekuk lutut klien yang tidak bersentuhan mencegah jatuh
dengan tempat tidur atau silangkan kaki klien  Bantal dapat
 Posisikan perawat pada posisi dimana klien mempertahankan posisi
akan miring. Letakan tangan perawat pada dari spinal, mencegah
panggul dan bahu klien. Gulingkan klien ke fleksi lateral dari leher.
arah perawat.  Bantal diharapkan
 Letakan bantal dibawah kepala dan leher menyokong bagian atas
klien kaki dan mencegah
 Berikan posisi fleksi pada kedua tangan. adduksi kaki atas, mejaga
Tangan bagian atas disokong bantal sejajar kesejajaran
dengan bahu.  Menjaga kesejajaran
 Letakan bantal/guling di punggung klien. selama berubah posisi
 Letakan bantal di bawah kaki yang  Aligment seluruh tubuh
semifleksi mulai dari pangkal paha sampai dipertahankan selama
kaki berubah posisi
 Letakan bantal pasir sejajar dengan  Mencegah perlukaan
permukaan telapak kaki pada spinal cord ketika
klien berubah posisi
4. Evaluasi
 Inspeksi kulit klien pada daerah yang
tertekan, observasi adanya eritema, pucat,
 Tanyakan pada klien apakah posisinya
nyaman
 Observasi body aligment dan posisi klien
5. Dokumentasi
 Posisi yang diberikan kepada klien
 Waktu perubahan posisi yang dilakukan
 Kondisi kulit pada daerah yang tertekan
 Alat bantu yang digunakan

Referensi :

Doenges, Marilyn E. 2010. Nursing Care Plans Guideliness For Individualizing Client Care
Across The Life Span.

Hardyati, Anastasia. 2017. Buku KKKD Keterampilan Klinik Keperawatan Dasar Edisi 1.
Jakarta: Universitas MH Thamrin