LAPORAN RONDE KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN AN. MU DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG KANAK – KANAK RUMAH SAKIT ABEPURA

DI SUSUN OLEH :
ALBERTHIN GABRIELLA MANO, S. Kep
ERWIN TASMAWINATA, S. Kep
IDA ANTONELA BARU, S. Ke
MARLEN HELEN TABERIMA, S. Kep p
RIWANTI KOGOYA, S. Kep
SANDI TANAN SAMBE, S. Kep
SRI HASTUTI RAHMADANI, S. Kep
WAHYU SETIANINGSIH S. Kep
YULITA KASTERA, S. Kep

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN ANAK
JAYAPURA
2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. oleh
karena kasih dan kemurahannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Dalam penyusunan makalah ini, kami memperoleh banyak bantuan dari

berbagai pihak, karena itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan
sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih baik lagi.

Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan
kesalahan, namun selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir kata
kami berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca.

Jayapura, Oktober 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2 Tujuan Penulisan ...................................................................................... 2

1.3 Manfaat Penulisan .................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN TEORI .............................................................................. 4

2.1 Pengertian Bronkopneumonia .................................................................. 4

2.2 Etiologi Bronkopneumonia ...................................................................... 4

2.3 Patofisiologi.............................................................................................. 4

2.4 Pathway .................................................................................................... 5

2.5 Manifestasi Klinis Bronkopneumonia ...................................................... 6

2.6 Pemeriksaan penunjang ............................................................................ 6

2.7 Komplikasi ............................................................................................... 7

2.8 Penatalaksanaan ........................................................................................ 7

2.9 Pencegahan ............................................................................................... 8

2.10 Asuhan Keperawatan ............................................................................ 8

2.10.1 Pengkajian Keperawatan ................................................................... 8

2.10.2 Diagnosa Keperawatan.................................................................... 10

2.10.3 Intervensi Keperawatan ................................................................... 11

BAB III TINJAUAN KASUS........................................................................... 20

3.1. Identitas Data .......................................................................................... 20

3.2. Riwayat Penyakit ................................................................................... 20

3.3. Riwayat Masa Lampau ........................................................................... 21

iii
 3.4. Riwayat keluarga (disertai genogram).................................................... 21

3.5. Riwayat Sosial ........................................................................................ 22

3.6 Kebutuhan Dasar .................................................................................... 22

3.7 Keadaan kesehatan saat ini ..................................................................... 23

3.8 Pemeriksaan Fisik................................................................................... 25

3.9 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan ..................................................... 27

3.10 Informasi Lain..................................................................................... 27

3.11 Klasifikasi data ................................................................................... 28

3.12 Analisa data......................................................................................... 30

3.13 Prioritas Masalah ................................................................................ 32

3.14 Perencanaan Keperawatan .................................................................. 33

3.15 Catatan Perkembangan ....................................................................... 42

BAB IV PENUTUP .......................................................................................... 46

4.1 Kesimpulan ............................................................................................. 46

4.2 Saran ....................................................................................................... 46

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 47

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai
pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di
dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya
(Nurarif, 2015). Pneumonia adalah keadaan akut pada paru yang di sebabkan
oleh karena infeksi atau iritasi dari bahan kimia sehingga alveoli terisi dengan
eksudat peradangan. (Murwani, 2009).

Berdasarkan dari laporan 31 provinsi diindonesi, ditemukan 477.429 anak

balita dengan pneumonia atau 21,52% dengan proporsi 35,02% pada usia
dibawah satu tahun dan 64,79% pada usia hingga 4 tahun. Jika dirata-rata
sekitar 2.788 anak meninggal setiap harinya akibat pneumonia. (Suriani, 2009).
Di indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah
kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah
mempertinggi angka kematian. Penanggulangan penyakit pneumonia menjadi
fokus ketiga dari program Penanggulangan Penyakit Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (PPISPA). Program ini mengupayakan agar istilah pneumonia
lebih dikenal masyarakat, sehingga memudahkan kegiatan penyuluhan
penyebaran informasi tentang penanggualangan pneumonia oleh tenaga
kesehatan (Setiawan, 2009).

Upaya yang penting dalam penyembuhan dengan perawatan yang tepat

merupakan tindakan utama dalam menghadapi pasien bronchopneumonia
untuk mencegah komplikasi yang lebih fatal dan diharapkan pasien dapat
segera sembuh kembali. Intervensi keperawatan utama adalah mencegah
ketidakefektifan jalan nafas. Agar perawatan berjalan dengan lancar maka
diperlukan kerja sama yang baik dengan tim kesehatan yang lainnya, serta
dengan melibatkan pasien dan keluarganya. Berhubungan dengan hal tersebut
di atas, kelompok tertarik untuk memberikan Asuhan Keperawatan pada An.
A dengan Bronchopneumonia di Ruang Kanak – Kanak Rumah Sakit Abepura.

1
1.2 Tujuan Penulisan
1. Tujuan Utama

Mampu menjelaskan asuhan keperawatan pada anak dengan

bronkopneumonia.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu menjelaskan konsep keperawatan bronkopneumonia pada
anak.
b. Mampu menjelaskan aplikasi asuhan keperawatan [pada klien dengan
bronkopneumonia
c. Mampu melaksanakan ronde keperawatan pada klien dengan
bronkopneumonia

1.3 Manfaat Penulisan

Diharapkan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi :

1. Institusi Pendidikan
a. Sebagai tolak ukur mahasiswa dalam melaksanakan dan membuat
asuhan keperawatan.
b. Menghasilkan Sarjana Keperawatan + Ners sebagai seorang perawat
profesional yang memiliki pengetahuan memadai sesuai
perkembangan ilmu dan pengetahuan.
2. Profesi keperawatan

Diharapkan dengan menulis asuhan keperawatan klien dengan

bronkopneumonia ini, dapat menyelesaikan masalah yang terjadi pada klien
dan dapat meminimalkan lamanya hari perawatan klien melalui ronde
keperawatan

3. Bagi Lahan Praktek

a. Sebagai bahan masukkan dan menambah referensi dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan tentang
bronkopneumonia.
b. Membantu mencari solusi dan menyelesaikan masalah yang terjadi
pada klien dengan bronkopneumonia melalui ronde keperawatan

2
4. Bagi masyarakat
a. Meningkatkan pengetahuan, pemahaman, pencegahan dan
penatalaksanaan kepada masyarakat terkait dengan penyakit
bronkopneumonia

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Bronkopneumonia

Bronkopneumonia adalah radang pada paru-paru yang menggambarkan
pneumonia yang mempunyai penyebaran berbercak, teratur, dalam satu area atau
lebih yang berlokasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru (Wijayaningsih,
2013). Bronkopneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru dimana
peradangan tidak saja pada jaringan paru tetapi juga pada bronkioli (Ringel, 2012).

Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang

di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen
yang membentuk bercak-barcak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. Penyakit ini
sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam infeksi
yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh (Nurarif & Kusuma.
2015). Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang
disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.

2.2 Etiologi Bronkopneumonia

Penyebab terjadinya Bronkopneumonia disebabkan oleh bakteri seperti
diplococus pneumonia, pneumococcus, stretococcus, hemoliticus aureus,
haemophilus influenza, basilus friendlander (klebsial pneumoni), mycobacterium
tuberculosis, disebabkan oleh virus seperti respiratory syntical virus, virus influenza
dan virus sitomegalik, dan disebabkan oleh jamur seperti citoplasma capsulatum,
criptococcus nepromas, blastomices dermatides, aspergillus Sp, candinda albicans,
mycoplasma pneumonia dan aspirasi benda asing (Wijayaningsih, 2013).

2.3 Patofisiologi
Sebagian besar penyebab dari bronkopneumonia ialah mikroorganisme
(jamur, bakter, virus) & sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon
(bensin, minyak tanah, & sejenisnya). Serta aspirasi ( masuknya isi lambung ke

4
dalam saluran napas). Awalnmya mikroorganisme dapat masuk melalui percikan
ludah ( droplet) infasi ini dapat masuk ke saluran pernapasan atas & menimbulkan
reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi ini menyebabkan peradangan, di mana ketika
terjadi peradangan ini tubuh dapat menyesuaikan diri maka timbulah gejala demam
pada penderita. Reaksi peradangan ini dapat menimbulkan secret. Semakin lama
secret semakin menumpuk di bronkus maka aliran bronkus menjadi semakin sempit
& pasien dapat merasa sesak. Tidak Hanya terkumpul di bronkus, lama kelamaan
secret dapat sampai ke alveolus paru & mengganggu sistem pertukaran gas di paru.
Tidak Hanya menginfeksi saluran napas, bakteri ini dapat juga menginfeksi saluran
cerna ketika ia terbawa oleh darah. Bakteri ini dapat membuat flora normal dalam
usus menjadi agen pathogen sehingga timbul masalah GI tract.

2.4 Pathway

5
2.5 Manifestasi Klinis Bronkopneumonia
Menurut Ringel, 2012 tanda-gejala dari Bronkopneumonia yaitu :

a. Gejala penyakit datang mendadak namun kadang-kadang didahului oleh

infeksi saluran pernapasan atas.
b. Pertukaran udara di paru-paru tidak lancar dimana pernapasan agak cepat
dan dangkal sampai terdapat pernapasan cuping hidung.
c. Adanya bunyi napas tambahan pernafasan seperti ronchi dan wheezing.
d. Dalam waktu singkat suhu naik dengan cepat sehingga kadang-kadang
terjadi kejang.
e. Anak merasa nyeri atau sakit di daerah dada sewaktu batuk dan bernapas.
f. Batuk disertai sputum yang kental.
g. Nafsu makan menurun.

2.6 Pemeriksaan penunjang

Menurut Nurarif dan Kusuma (2015) untuk dapat menegakkan diagnosa
keperawatan dapat digunakan cara :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil).
b. Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan
dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk
kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius.
c. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status
asam basa. Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia Sampel
darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi
antigen mikroba.
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Rontgenogram Thoraks

6
 Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada
infeksi pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali
dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus
b. Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas
tersumbat oleh benda padat.

2.7 Komplikasi
Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :
1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau kolaps
paru yang merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau reflek batuk
hilang.
2. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalm
rongga pleura yang terdapat disatu tempat atau seluruh rongga pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dala jaringan paru yang meradang.
4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
(Whaley Wong, 2006)

2.8 Penatalaksanaan
Menurut Wong, L dkk (2008) terdapat beberapa penatalaksanaan pada
penderita bronchopneumonia:
a. Mencaga kelancaran pernapasan
b. Kebutuhan istirahat, pasien ini sering hiperpireksia maka pasien perlu
cukup istirahat
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Pasien bronkopneumonia hampir selalu mengalami masukan makanan
yang kurang, suhu tubuh yang tinggi selama beberapa hari, dan masukan
cairan yang kurang dapat menyebabkan dehidrasi. Untuk mencegah
dehidrasi dan kekurangan kalori dipasang infuse dengan cairan glukosa
5% dan NaCl 0,9 %.
d. Mengontrol suhu tubuh
e. Pengobatan

7
 Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi akan tetapi
karna hal itu perlu waktu dan pasien perlu terapi secepatnya maka
biasanya diberikan pinisilin ditambah dengan cloramfenikol atau
diberikan antibiotic yang mempunyai spectrum luas seperti ampisilin.
Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5 hari karna sebagian
besar pasien jatuh kedalam asidosis metabolic akibat kurang makan dan
hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisis gas
darah arteri.

2.9 Pencegahan
a. Hindari anak dari adanya paparan asap rokok, polusi dan tempat
keramaian yang berpotensi terjadinya penularan.
b. Hindari kontak langsung anak dengan penderita ISPA
c. Membiasakan melakukan pemberian ASI
d. Segera berobat apabila terjadi demam, batuk, dan pilek, terlebih disertai
suara sesak dan sesak pada anak.
e. Imunisasi Hb untuk kekebalan terhadapa hameophilus influenza.

2.10 Asuhan Keperawatan

2.10.1 Pengkajian Keperawatan
a. Identitas, meliputi : nama, umur, tempat tanggal lahir, alamat, nama
orang tua
b. Keluhan utama.
Biasanya anak sangat gelisah, terjadi dispnea, pernapasan cepat dan
dangkal, diserai adanya pernapasan cuping hidupng, serta sianosis
disekitar hidung & mulut. Kadang disertai muntah serta diare, tinja
berdarah dengan atau tanpa adanya lendir, dan anoreksia
c. Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia umumnya didahului oleh infeksi saluran
pernapasan pada bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh bisa

8
 saja meningkat sangat mendadak mencapai 39-40ºC dan kadang pula
disertai adanya kejang akibat demam yang tinggi.
d. Riwayat penyakit dahulu.
Biasanya pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan
menurunnya sistem imun
e. Riwayat kesehatan keluarga.
Apabila ada anggota keluarga yg menderita penyakit ispa mka
keluarga lain dapat tertular.
f. Riwayat kesehatan lingkungan.
Pneumonia umumnya sering terjadi pada musim hujan dan awal
musim semi. Selain itu pemeliharaan kesehatan & kebersihan
lingkungan yg kurang juga dapat menyebabkan anak menderita
sakit.
g. Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi lengkap sangat beresiko
tinggi untuk mendapat penyakit ispa atas atau bawah lantaran sistem
pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk dapat melawan
infeksi sekunder.
h. Pemeriksaan persistem.
1) Sistem kardiovaskuler : Takikardi, iritability.
2) Sistem pernapasan : Adanya sesak napas, retraksi dada,
pernapasan cuping hidung, takipnea, ronki, wheezing, batuk
produktif atau non produktif, pernapasan tidak teratur/ireguler,
pergerakan dada asimetris, perkusi redup pada daerah terjadinya
konsolidasi, terdapat adanya sputum/sekret, lebih memilih
posisi tiga titik ( tripot) untuk bernafas, penggunaan otot bantu
pernafasan (misalnya : meninggikan bahu, retraksi supra
klatikula, melebarkan hidung), dapat terlihat hiperinflasi dengan
peninggian diameter AP ( bentuk barel), gerakan difragma
minimal dan bunyi nafas : Krekels lembab, kasar.

9
 3) Sistem pencernaan : Anak biasanya malas minum/makan,
muntah, berat badan mengalami penurunan, lemah.
4) Sistem eliminasi : Anak atau bayi menderita diare, atau
dehidrasi, orang tua mungkin belum bisa memahami mengenai
alasan anak menderita diare sampai terjadi adanya dehidrasi
(ringan sampai berat).
5) Sistem saraf : Biasanya anak mengalami demam,
kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada
anak-anak atau malas minum.
6) Sistem lokomotor/muskuloskeletal : Tonus otot menurun, lemah
secara umum
7) Sistem endokrin : Tidak ada kelainan atau masalah.
8) Sistem integumen : Turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, sianosis, pucat, akral hangat, kulit kering.
9) Sistem penginderaan : Tidak ada masalah attau kelainan

2.10.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi
trakeobonkial. Pembentukan edema, peningkatan produksi sputum
(Doengoes,1999 :166).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan membrane alveolus kapiler,
gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan penerimaan oksigen
(Doengoes, 1999 : 166).
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli
(Doengoes, 1999 :177).
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral (Doengoes, 1999 :
172).
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi,
anorexia, distensi abdomen
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen (Doengoes,
1999 :170).

10
 2.10.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan Mengidentifikasi / 1. Kaji frekuensi / 1. Takipneau, pernafasan
nafas tidak menunjukan kedalaman dangkal, dan
efektif perilaku mencapai pernafasan dan pergerakan dada tidak
berhubungan bersihan jalan nafas gerakan dada simetris sering terjadi
dengan dengan KH : karena cairan paru
inflamasi 1. Menunjukan jalan 2. Auskultasi area 2. Penurunan aliran udara
trakeobonkial. nafas paten paru, catat area terjadi pada area
Pembentukan dengan bunyi penurunan atau / konsolidasi dengan
edema, nafas bersih tak ada aliran udara cairan. Krekels, ronki,
peningkatan 2. Tidak ada dan bunyi nafas mengi terdengar
produksi dispenia adventius. inspirasi dan / ekspirasi
sputum Misalnya : krekels pada respon terhadap
atau mengi pengumpulan cairan,
secret kental, dan
spasme jalan nafas/
obstruksi
3. Bantu pasien 3. Nafas dalam
latihan nafas memudahkan ekspansi
sering. Bantu maksimum paru-paru /
pasien mempelajari jalan nafas lebih kecil.
melakukan batuk, Batuk adalah
misalnya dengan mekanisme
menekan dada dan pembersihan jalan
batuk efektif nafas alami, membantu
sementara posisi silia untuk
duduk tinggi. mempertahankan jalan
nafas pasien.

11
 Penekanan
menurunkan
ketidaknyamanan dada
dan posisi duduk
memungkinkan upaya
4. Berikan cairan nafas lebih dalam dan
sedikitnya 1000 lebih kuat
ml/ hari (kecuali 4. Cairan (khususnya
kontraindikasi). hangat) memobilisasi
Tawarkan air dan mengeluarkan
hangat daripada secret
dingin
5. Lakukan
penghisapan sesuai
indikasi 5. Pembersihan jalan
nafas secara mekanik
pada pasien yang tidak
mampu melakukan,
karena batuk tidak
6. Berikan sesuai efektif atau perubahan
indikasi : tingkat kesadaran
mukolitik, 6. Alat untuk menurunkan
ekspektoran, spasme bronkus
bronkodilator, dengan mobilisasi
analgesik secret. Analgesik
diberikan untuk
memperbaiki batuk
dengan menurunkan
ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan
secara hati- hati, karena
dapat menurukan

12
 upaya batuk / menekan
pernafasan

2. Gangguan Menunjukan 1. Kaji frekuensi, 1. Manifestasi distress

pertukaran gas perbaikan ventilasi kedalaman, dan pernafasan tergantung
berhubungan dan oksigen kemudahan pada indikasi derajat
dengan jaringan dengan bernafas. keterlibatan paru dan
membrane GDA dalam rentang status kesehatan umum
alveolus normal dan tidak 2. Observasi warna 2. Sianosis kuku
kapiler, ada gejala distress kulit, membrane menunjukan
gangguan pernafasan, KH : mukosa, dan kuku. vasokonstriksi atau
kapasitas 1. Berpartisipasi Catat adanya respon tubuh terhadap
pembawa pada tindakan sianosis perifer demam / menggigil.
oksigen darah, untuk atau sirkulasi Namun, sianosis daun
gangguan memaksimalkan sentral telinga, membrane
penerimaan oksigenasi mukosa, dan kulit
oksigen sekitar mulut
menunjukan
hipoksemia sistemik
3. Takikardia biasanya
3. Awasi frekuensi ada karena demam/
jantung / irama dehidrasi. Tetapi juga
dapat merupakan
respon terhadap
hipoksemia
4. Mencegah terlalu lelah
4. Pertahankan dan menurunkan
istirahat tidur. kebutuhan/ konsumsi
Dorong oksigen untuk
menggunakan memudahkan
teknik relaksasi perbaikan infeksi

13
 dan aktifitas 5. tindakan ini
senggang mengingatkan
5. Tinggikan kepala inspirasi maksimal,
dan dorong untuk meningkatkan
sering mengubah pengeluaran secret
posisi, nafas dalam untuk perbaikan
dan batuk efektif ventilasi
6. Ansietas adalah
6. Kaji tingkat manifestasi masalah
ansietas. Dorong psikologi sesuai
menyatakan dengan respon
masalah / perasaan. fisiologi terhadap
Jawab pertanyaan hipoksia. Pemberian
dengan jujur, keyakinan dan
kunjungi dengan peningkatan rasa aman
sering sesuai dapat menurunkan
indikasi komponen psikologis,
sehingga menurunkan
kebutuhan oksigen dan
efek merugikan dari
respon fisiologi.
7. Tujuan terapi oksigen
7. Berikan terapi adalah
oksigen dengan mempertahankan
benar PaO2 diatas 60 mmHg.
Oksigen diberikan
dengan metode yang
memberikan
pengiriman dengan
tepat dalam toleransi
pasien

14
3. Pola nafas Menunjukan pola 1. Kaji frekuensi, 1. Kecepatan biasanya
tidak efektif nafas tidak efektif kedalaman meningkat. Dispnea
berhubungan dengan frekuensi pernafasan dan dan terjadi
dengan proses dan kedalaman ekspansi dada. peningkatan kerja
inflamasi rentang normal dan Catat upaya nafas. Kedalaman
dalam alveoli paru bersih pernafasan, pernfasan bervariasi
1. Kriteria Hasil : termasuk tergantung derajat
Partisipasi dalam penggunaan otot gagal nafas
aktifitas/ perilaku bantu/ pelebaran
peningkatan nasal
fungsi paru 2. Auskultasi bunyi
nafas dan catat 2. Bunyi nafas menurun /
adanya bunyi nafas tidak ada jika jalan
adventius seperti nafas obstruksi
krekels atau mengi sekunder terhadap
perdarahan, bekuan
atau kolaps jalan nafas
kecil ( atelektasis).
Ronki dan mengi
menyertai obstruksi
3. Tinggikan kepala jalan nafas
dan bantu 3. Duduk tinggi
mengubah posisi. memungkinkan
Bantu pasien turun ekspansi paru dan
dari tempat tidur memudahkan
dan ambulasi dini. pernafasan.
4. Observasi pola
batuk dan 4. Kongesti alveolar
karakteristik mengakibatkan batuk
sekret. kering/ iritasi. Sputum
berdarah dapat
diakibatkan oleh

15
 kerusakan jaringan (
infark paru) atau anti
koagulan berlebihan
5. Memaksimalkan
5. Berikan oksigen bernafas dan
tambahan menurunkan kerja
nafas
6. Berikan humidifier 6. Memberikan
tambahan, kelembaban pada
misalnya nebulizer membran mukosa dan
membantu
pengenceran secret
untuk memudahkan
pembersihan

4. Gangguan Tujuan : 1. Kaji perubahan 1. Peningkatan suhu

keseimbangan Menunjukan tanda vital, meningkatkan laju
cairan dan keseimbangan peningkatan suhu metabolik dan
elektrolit cairan tubuh kehilangan cairan
berhubungan 1. Kriteria Hasil : melalui evaporasi
dengan Membran 2. Kaji turgor kulit, 2. Indikator langsung
kehilangan mukosa lembab kelembaban keadekuatan volume
cairan 2. Turgor kulit baik membrane mukosa cairan, meskipun
berlebihan, 3. Pengisian kapiler membrane mukosa
penurunan cepat mulut mungkin kering
masukan oral 4. Tanda vital stabil karena nafas mulut dan
3. Tekankan cairan oksigen tambahan
setidaknya 3. Pemenuhan kebutuhan
1000ml/ hari atau dasar cairan,
sesuai kondisi menurunkan resiko
individual dehidrasi

16
 4. Beri obat sesuai 4. Berguna menurunkan
indikasi, misalnya kehilangan cairan
antipiretik,
antiemetik
5. Berikan cairan 5. Pada dasarnya
tambahan IV penurunan masukan /
sesuai kebutuhan banyak kehilangan.
Penggunaan parenteral
dapat memperbaiki /
mencegah kekurangan

5. Nutrisi kurang Tujuan : 1. Identifikasi faktor 1. Pilihan intervensi

dari kebutuhan Pemenuhan nutrisi yang tergantung penyebab
tubuh mencukupi menimbulkan masalah
berhubungan kebutuhan mual / muntah,
dengan Kriteria Hasil : misalnya: Sputum
peningkatan 1. Menunjukan banyak,
kebutuhan peningkatan pengobatan, atau
metabolic nafsu makan, nyeri
sekunder 2. mempertahankan 2. Berikan / bantu 2. Menghilangkan tanda
terhadap / meningkatkan kebersihan mulut bahaya, rasa, bau dari
demam dan berat badan setelah muntah, lingkungan pasien yang
proses infeksi, drainase postural dapat menurunkan
anorexia, dan sebelum mual
distensi makan
abdomen 3. Berikan makan 3. Meningkatkan
porsi kecil dan masukan walaupun
sering, termasuk nafsu makan mungkin
makanan kering lambat untuk kembali
dan makanan yang
menarik untuk
pasien

17
 4. Evaluasi status 4. Adanya kondisi kronis
nutrisi umum, ukur (seperti PPOM atau
berat badan alkoholisme) atau
keterbatasan keuangan
dapat menimbulkan
malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap
infeksi, dan atau
lambatnya respon
terhadap terapi

6. Intoleransi Tujuan : 1. Evaluasi respon 1. Rasional : Menetapkan

aktifitas Peningkatan pasien terhadap kebutuhan /
berhubungan toleransi terhadap aktifitas. Catat kemampuan pasien dan
dengan aktivitas laporan dispneu, memudahkan dalam
insufisiensi Kriteria Hasil : peningkatan pemilihan intervensi
oksigen 1. tidak ada kelemahan, dan
dispneau, perubahan tanda
2. kelemahan vital selama dan
berlebihan, setelah aktifitas
3. tanda vital 2. Berikan 2. Menurunkan stress dan
dalam rentang lingkungan tenang rangsangan berlebih
normal dan batasi
pengunjung
selama fase akut
sesuai indikasi.
Dorong
penggunaaan
manajemen stress
dan pengalihan
yang tepat

18
3. Jelaskan 3. Tirah baring
pentingnya dipertahankan selama
istirahat dalam fase akut untuk
rencana menurunkan kebutuhan
pengobatan dan metabolik, menghemat
pentingnya energi untuk
keseimbangan penyembuhan.
antara aktivitas Pembatasan aktivitas
dan istirahat dengan respon
individual pasien
terhadap aktifitas dan
perbaikan kegagalan
pernafasan
4. Bantu pasien 4. Pasien mungkin
memilih posisi nyaman dengan kepala
nyaman untuk tinggi atau tidur di kursi
istirahat / tidur
5. Bantu aktivitas 5. Menurunkan keletihan
perawatan diri dan membantu
yang diperlukan. keseimbangan suplai
Berikan kemajuan dan kebutuhan oksigen
peningkatan
aktivitas selama
fase penyembuhan

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1.Identitas Data
Nama : An. M.U
Tempat/tgl lahir : Oksibil, 2-5-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 11 tahun
Nama Ayah/ibu : Tn. E.U
Pekerjaan Ayah : PNS
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMP
Agama : Kristen Prostetan
Suku : Pengunungan, Oksibil
Tanggal Masuk RS : 7-10-2019
Tanggal pengkajian awal : 24-10-2019
Sumber informasih : Ayah Kandung
No Rek Med : 605378

3.2.Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit
Sesak
b. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal
Ayah klien mengatakan, selama masa kehamilan ibunya, ibunya
tidak mengalami sakit apa-apa, makanya baik hasil kebun dll.
2. Intenatal
Ayah klien mengatakan, saat melahirkan ibu klien melahirkan
An.M di rumah dan tanpa komplikasi yang lainnya.
3. Postnatal

20
 Ayah klien mengatakan tidak mengetahui berapa BB dan PB saat
lahir

3.3.Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit Waktu Kecil
Ayah klien mengatakan, An.M biasanya hanya panas.
2. Pernah dirawat di rumah sakit
Ayah klien mengatakan An.M tidak pernah dirawat di Rumah sakit
dan ini merupakan pertama klainya masuk di rumah sakit
3. Obat-obat yang digunakan
Ayah klien mengatakan tidak pernah memberikan An.M obat minum
ketika di rumah.
4. Alergi
Ayah klien mengatakan klien tidak alergi terhadap obat maupun
terhadap debu.
5. Kecelakaan
Ayah klien mengatakan klien pernah jatuh tertimpa kayu pada bagian
perut, sampe perut klien bengkak dan membiru, sehingga diobati
dengan ramuan-ramuan sehingga sembuh.

3.4.Riwayat keluarga (disertai genogram)

Klien anak ke 2 dari 4 bersaudara

Keterangan

21
 : Meninggal

: Klien

: Meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

3.5. Riwayat Sosial

3.1 Yang mengasuh
Ayah klien saja yang mengasuh klien bersama dengan tante klien
3.2 Hubungan dengan Anggota keluarga
Ayah klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik dengan
adiknya dan siapa saja.
3.3 Hubungan dengan Teman sebaya
Ayah klien mengatakan Klien biasanya bermain dengan teman sebayanya
dengan baik dan penuh akrab.
3.4 Pembawaan Secara Umum
Klien pembawaannya pendiam dan tidak mudah bergaul pada orang-orang
baru.
3.5 Lingkungan Rumah
Lingkungan rumahnya terdapat kandang babi sebanyak 6 kandang,
rumahnya terdiri dari 3 kamar , ruang tamu dan wc di dalam. rumahnya
terletak di pinggir perkotaan.

3.6 Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai dan tidak disukai
Selera : Ayah klien mengatakan klien tidak pilih-pilih makanan, semua
makanan dia bisa makan
Alat makan yang dipakai : Ayah klien mengatakan mengunakan piring
biasa.
Pola makan/ jam : Ayah klien mengatakan tidak tau, kalau ada makanan ya
klien makann, jamnya tidak menentu.

22
3.7 Keadaan kesehatan saat ini
1. Diagnosa Medis : BP + TB PARU
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status Nutrisi : Gizi Kurang
𝐵𝐵
𝐵𝑀𝐼 =
(TB dalam meter)2
25
𝐵𝑀𝐼 = = 14,3
(1,32)2
menurut rumus Brosca BMT An. MU kategori nutrisi kurang karena
dibawah batas normal yaitu 18,5 – 25
Jadi status gizi an. MU yaitu gizi kurang
4. Status cairan : Seimbang
Status cairan An. MU dari perhitungan 10 Kg pertama 1000 cc, 10 Kg
kedua 500 cc sisa 5 kg X 20 cc = 100
Kebutuhan An, MU adalah 1000 + 500 + 100 = 1600 cc atau 1,6 L.
Dari kebutuhan yang diberikan kepada pasien sesuai terapi pasien
mendapatkan Ds ½ NS 1500cc/ 24 jam belum ditambah asupan
makanan dan minuman klien.
Jadi status cairan antara kebutuhan dan yang diberikan seimbang.
5. Obat- obat
 Ds ½ NS 20 tpm/iv
 Meropenen 3x700mg/iv
 Amikasin 3x250 mg//iv
 Kalnex 3x350 mg/iv
 Dexa 2x4 mg/iv
 Pct 250cc/iv ( bila suhu > 38)
 Ambroxol 2x1 cth
 Propiretik 6x250 mg
6. Aktifitas : Klien tidak bisa beraktifitas apa-apa.
7. Tindakan Keperawatan :
8. Hasil laboraterium
Tanggal 24/10/ 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

23
HGB 7,7 - g/dL 11,0 – 16,5
RBC 3,20 106/uL 3,8 – 5,8
HCT 24,7 - % 35,0 – 50,0
MCV 77,2 - fL 80,0 – 97,0
MCH 24,1 - pg 26,5 – 33,5
MCHC 31,2 g/dL 31,5 – 35,0
RDW-SD 69,3 + fl 35 – 47
RDW-CV 24,9 + % 10,0 – 15,0
WBC 19,69 + 103/uL 3,5 – 10,0
EO% 0,0 % 0,0 - 4,0
BASO% 0,1 % 0,0 – 1,0
NEUT% 87,4 % 46,0 – 73,0
LYMPH% 7,8 % 17,0 – 48,0
MONO% 4,7 % 4,0 – 10,0
EO# 0,00 103/uL
BASO# 0,02 103/uL
NEUT# 17,21 103/uL
LYMPH# 1,54 103/uL
MONO# 0,92 103/uL
IG% 7,4 %
IG# 1,45 103/uL
PLT 42 103/uL 150 – 500
LED 45 – 84 Mm/jam 0 - 20
DDR NEGATIF negatif

Kimia Darah
Tanggal 24/ 10/ 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
1. Glukosa (Hexokinase) 110 ≤ 200 mg/dL
2. Creatnine (enzym) 0,32 ↓ 0,8 – 1,2 mg/dL
3. Ureum enzym 22 10 - 50 mg/dL

24
 4. Albumin (Brom CG) 2,5 ↓ 3,5 – 5,6 g/ dL
5. SGOT/ ASAT (enzym) 35 ≤ 50 uL
6. SGPT/ ALAT (enzym) 10 ≤ 50 uL
7. Natrium (ISE) 126,7 135 - 145 Mmol/L
8. Kalium (ISE) 3,00 3,5 – 5,5 Mmol/L
9. Clorida (ISE) 92,0 98 - 108 Mmol/L

9. Hasil rontgen
10. Data tambahan

3.8 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. TB/BB : BB : 25, TB : 132
3. Lingkar kepala :
4. Mata :
 Inspeksi : Konjungtiva Nampak anemis, Sclera Anikterik, Pupil
isokor
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakam
5. Hidung :
 Inspeksi : Memakai O2 Masker rebereathing 7 Lpm, tidak ada polip
hidung, tidak tampak secret, tampak ada bercak darah pada hidung
klien, tampak pernafasan cuping hidung, tampak batuk
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
6. Mulut :
 Inpeksi : Gigi lengkap, terdapat karang gigi, terdapat pernafasan
bibir
 Palpasi : tidak ada pembengkakan
7. Telinga :
 Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, telinga tampak serumen
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
8. Tenguk :
 Inspeksi : Tidak terdapat kaku kuduk

25
9. Dada :
 Inspeksi : Dada tampak simetris kiri dan kanan, RR : 60 x/ menit,
pola pernafasan ireguler, tampak terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, tampak adanya retraksi dinding dada
 Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, fokal fremitus
simetris di kedua sisi
 Auskultasi : suara napas ronki
 Perkusi : hipersonor
10. Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di linea midsternal sinistra intercostal 5
midclavicularis sinistra
 Perkusa : jantung dalam batas normal
 Auskultasi :Bunyi jantung 1 dan 2 normal
11. Paru-paru :
 Suara napas ronki
12. Perut :
 Inspeksi :Tampak datar
 Palpasi :Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dengan skala nyeri :
3, nyeri dirasakan apabila ditekan, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk.
 Auskultasi : Bising usus = 25 x/ menit
 Perkusi : timpani
13. Punggung :
 Inspeksi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat luka, vertebra tampak
simetris
14. Genetalia :
 Inspeksi : Klien memakai pempres
15. Ekstremitas :
Atas : Terpasang IUFD D5, terdapat luka lecet dibawah axila kanan,
terpasang O2 masker Rebreathing 7 Lpm, kekuatan otot : 4/5

26
 Bawah : Bagian bawah pinggang sampai ke pergelangan kaki terdapat
biji panas tetapi tidak gatal maupun sakit, Klien memakai Pempres
16. Kulit :
 Inspeksi :Warna kulit Sawo matang, terdapat biji-biji dibagian
pinggang sampai ke bawah pergelangan kaki
17. Tanda vital

TD : 100/ 70 mmHg
N : 130 x/menit
RR : 60 x/ menit (takipnea)
S : 40ºC
SPO2 : 80%

3.9 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan Bergaul
Ayah klien mengatakan klien bergaul dengan teman sebayanya di
lingkungan rumah, ayah klien juga mengatakan klien sangat mandiri,
klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan saat di
rumah.
2. Motorik Halus
Motorik halus klien sesuai dengan tahap tumbuh kembang dimana klien
mampu untuk menghitung tambah, mengurang maupun membagi.
3. Kognitif dan Bahasa
Kognitif klien baik, bahasa yang digunakan klien yaitu bahasa daerah
dan bahasa Indonesia.
4. Motorik kasar
Motorik kasar klien baik dimana klien dapat melakukan aktivitas rumah
seperti mencuci piring dan membantu pekerjaan lainnya di rumah

3.10 Informasi Lain

Saat di rumah An.M mengalami sesak, panas tinggi dan perdarahan
melalui hidung serta batuk berlendir kemudian di bawah ke Puskesmas

27
 Oksibil untuk mendapatakan layanan kesehatan kemudian puskesmas
setempat melakukan rujukan ke RSUD Abepura

3.11 Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

Ayah klien mengatakan : Klien tampak :
1. Batuk 1. Sesak (dyspnea)
2. Sesak napas 2. Menggunakan otot bantu
3. Badan panas pernafasan
4. Makan sedikit 3. Tampak adanya retraksi dada
5. Hanya makan pisang 2 buah 4. Tampak pernafasan bibir
6. Semakin kurus 5. Pernafasan cuping hidung
6. Ta,pak batuk
7. Tampak ada bercak darah pada
hidung klien
8. Suara nafas : ronki
9. TTV :
TD : 100/ 70 mmHg
N : 130 x/menit
RR : 60 x/ menit (takipnea)
S : 40ºC
SPO2 : 80%
7. Teraba panas
8. BB : 25
9. TB : 132
10. Konjungtiva tampak pucat
11. Membran mukosa tambak pucat
12. Bibir pucat
13. Wajah pucat
14. Nyeri epigastrium

28
 15. Porsi makan 3 – 5 sendok
16. Status gizi kurang
17. Leukosit : 19,69 103/Ul
18. HGB : 7,7 g/dL
19. HCT : 24,7 %
20. PLT : 42 103/uL

29
3.12 Analisa data

No Data Etiologi Problem

1. DS : Bakteri Ketidakefektifan
Ayah klien mengatakan Tuberculosis bersihan jalan
An.M Sesak napas napas
DO : Klien tampak : Infeksi saluran
1. Sesak (dyspnea) pernafasan bawah
2. Menggunakan otot bantu
pernafasan Dilatasi pembuluh
3. Tampak adanya retraksi darah
dada
4. Tampak pernafasan bibir Eksudat plasma
5. Pernafasan cuping untuk masuk
hidung alveoli
6. Bunyi nafas :
7. TTV : Gangguan difusi
TD : 100/ 70 mmHg
N : 130 x/menit Ketidakefektifan
RR : 60 x/ menit bersihan jalan
(takipnea) napas
S : 40ºC
SPO2 : 80%

2. DS : Bakteri Hipertermia
Ayah klien mengatakan Tuberculosis
An.M Badannya panas
Infeksi saluran
DO : pernafasan bawah
1. TTV :
TD : 100/ 70 mmHg Mekanisme tubuh
N : 130 x/menit melawan infeksi

30
 RR : 60 x/ menit
(takipnea) Daya tahan tubuh
S : 40ºC menurun
SPO2 : 80%
2. Teraba panas Respon tubuh
3. Leukosit : 19,69 103/uL terhadap infeksi

Hipertermia
3. DS : Bakteri Ketidakseimbanga
Ayah klien mengatakan : Tuberculosis n nutrisi kurang
1. Makan sedikit dari kebutuhan
2. Hanya makan pisang Infeksi saluran tubuh
2 buah pernafasan bawah
3. Semakin kurus
Penurunan kadar
DO : Hb
1. Porsi makan 3 – 5
sendok Gangguan
2. Status nutrisi : penyerapan nutrisi
kurang dan difisiensi folat
3. Konjungtiva tampak
pucat Intake nutrisi
4. Membran mukosa menurun
tambak pucat
5. Bibir pucat Ketidakseimbanga
6. Wajah pucat n ntrisi kurang dari
7. HGB : 7,7 g/dL kebutuhan tubuh
8. HCT : 24,7 %
9. PLT : 42 103/uL

31
3.13 Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan infeksi sauran
pernafasan bawah akibat efusi pleura serta TB Paru
2. Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi akibat TB paru
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
inadekuat

32
 3.14 Perencanaan Keperawatan
NO Dx Kep Rasional Tindakan Implemtasi Evaluasi
NOC NIC
Hari/tanggal
Rabu, 24 Ketidakefe Setelah 1. Kaji frekuensi / 1. Takipneau, 1. Mengkaji Pukul 14. 00 WIT
Oktober ktifan dilakukan kedalaman pernafasan frekuensi / S : ayah klien
2019 bersihan tindakan pernafasan dan dangkal, dan kedalaman mengatakan
jalan keperawatan gerakan dada pergerakan dada pernafasan dan klien:
napas selama 3 x 24 tidak simetris gerakan dada 1. Masih batuk
berhubung jam menunjukan sering terjadi R : RR 40 x/ 2. Masih sesak
an dengan patensi jalan karena cairan paru menit, tampak O :
infeksi napas dengan 2. Auskultasi area 2. Penurunan aliran adanya retraksi 1. Klien tampak
sauran KH : paru, catat area udara terjadi pada dada lemah
pernafasan 1. Menunjukan penurunan atau / area konsolidasi 2. Kesadaran CM
bawah jalan nafas tak ada aliran udara dengan cairan. 2. Mengauskultasi 3. Tampak batuk
akibat paten dengan dan bunyi nafas Krekels, ronki, area paru, 4. Suara napas
efusi bunyi nafas adventius. mengi terdengar mencatat area ronki
pleura bersih inspirasi dan / penurunan atau / (auskultasi)

33
serta TB 2. Tidak ada Misalnya : krekels ekspirasi pada tak ada aliran 5. TTV :
Paru dispenia atau mengi respon terhadap udara dan bunyi S :38º C
pengumpulan nafas adventius. N : 64 x/ menit
cairan, secret Misalnya : krekels RR : 40 x/ menit
kental, dan spasme atau mengi A : Ketidakefektifan
jalan nafas/ R : bunyi nafas bersihan jalan napas
obstruksi ronki belum teratasi
3. Nafas dalam P : Intervensi 1, 2, 3,
memudahkan 3. Membantu pasien 4, 5, 6,
3. Bantu pasien ekspansi mempelajari
latihan nafas maksimum paru- melakukan batuk,
sering. paru / jalan nafas misalnya dengan
lebih kecil. menekan dada dan
4. Batuk adalah batuk efektif
mekanisme R : Klien mampu
4. Bantu pasien pembersihan jalan melakukan batuk
mempelajari nafas alami, efektif
melakukan batuk, membantu silia
misalnya dengan untuk

34
 menekan dada dan mempertahankan 4. Mengatur posisi
batuk efektif jalan nafas pasien. semifowler
Penekanan R : Posisi klien 45
menurunkan derajat
ketidaknyamanan
dada dan posisi 5. Memberikan
duduk cairan sedikitnya
5. Memungkinkan 1000 ml/ hari
upaya nafas lebih (kecuali
5. Atur posisi dalam dan lebih kontraindikasi).
semifowler kuat menawarkan air
6. Cairan (khususnya hangat daripada
hangat) dingin
6. Berikan cairan memobilisasi dan R : klien
sedikitnya 1000 mengeluarkan meminum air
ml/ hari (kecuali secret hangat 240 ml
kontraindikasi).
Tawarkan air 6. Memberikan
sesuai indikasi :

35
 hangat daripada 7. Pembersihan jalan mukolitik,
dingin nafas secara ekspektoran,
mekanik pada bronkodilator,
7. Lakukan pasien yang tidak analgesic
penghisapan sesuai mampu R : Ambroxol
indikasi melakukan, karena
batuk tidak efektif
atau perubahan
tingkat kesadaran
8. Alat untuk
menurunkan
spasme bronkus
8. Berikan sesuai dengan mobilisasi
indikasi : secret. Analgesik
mukolitik, diberikan untuk
ekspektoran, memperbaiki
bronkodilator, batuk dengan
analgesik menurunkan
ketidaknyamanan

36
 tetapi harus
digunakan secara
hati- hati, karena
dapat menurukan
upaya batuk /
menekan
pernafasan

Rabu, 24 Hyperther Setelah 1. Kaji TTV 1. Menentukan 1. Mengkaji TTV Pukul 14. 00 WIT
Oktober mia dilakukan tindakan R: S : ayah klien
2019 berhubung tindakan selanjutnya TD : 100/ 70 mengatakan
an dengan keperawatan 2. Monitor warna 2. Warna kulit yang mmHg klien:
proses selama 3 x 24 kulit kebiruan N : 130 x/menit 1. Masih panas
infeksi jam menunjukan menunjukkan RR : 60 x/ menit O : Klien Tampak :
akibat TB penurunan suhu klien kekurangan (takipnea) 1. Teraba panas
paru dengan KH : oksigen S : 40ºC 2. TTV :
1. Suhu tubuh 3. Anjurkan kompres 3. Meningkatkan SPO2 : 80% S :38º C
dalam hangat vasodilatasi N : 64 x/
pembuluh darah menit

37
 rentang 4. Menganjurkan 4. Memungkinkan 2. Memonitor warna RR : 40 x/
normal memakai pakaian adanya radiasi dan kulit menit
2. Nadi dan RR yang tipis dan penurunan suhu R : warna kulit A : Hipertermi belum
dalam mengurangi tubuh pucat teratasi
rentang penggunaan P : Lanjutkan
normal pakaian atau 3. Menganjurkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
3. Tidak ada selimut yang tebal kompres hangat
perubahan 5. Kolaborasi 5. Menurunkan R : keluarga
warna kulit pemberian panas mengikuti saran
dan tidak antipiretik perawat dan
pusing melakukan
kompres hangat
pada anaknya

4. Menganjurkan
memakai pakaian
yang tipis dan
mengurangi
penggunaan

38
 pakaian atau
selimut yang tebal
R : An. MU
memakai pakaian
dan celana pendek

5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
antipiretik
R : pemberian
propiretik 250 mg

Rabu, 24 Nutrisi Setelah 1. Identifikasi faktor 1. Pilihan intervensi 1. Mengidentifikasi Pukul 14. 00 WIT
Oktober kurang dilakukan yang menimbulkan tergantung faktor yang S : ayah klien
2019 dari tindakan mual / muntah, penyebab masalah menimbulkan mengatakan
kebutuhan keperawatan misalnya: Sputum mual / muntah, klien:
tubuh selama 3 x 24 banyak, misalnya: Sputum 1. Makan sedikit
berhubung jam banyak,

39
an dengan menunjukkan pengobatan, atau pengobatan, atau 2. Hanya makan
intake pemenuhan nyeri nyeri pisang 2 buah
nutrisi nutrisi tercukupi 2. Menghilangkan R : klien tidak dan nasi 3
inadekuat dengan KH : 2. Berikan / bantu tanda bahaya, rasa, nafsu makan sendok.
1. Menunjukan kebersihan mulut bau dari
peningkatan setelah muntah, lingkungan pasien 2. Memberikan /
O : Klien Tampak :
nafsu makan, drainase postural yang dapat bantu kebersihan
1. Porsi makan 3
2. mempertahan dan sebelum menurunkan mual mulut setelah
– 5 sendok
kan / makan muntah, drainase
2. Konjungtiva
meningkatka 3. Berikan makan 3. Meningkatkan postural dan
tampak pucat
n berat badan porsi kecil dan masukan sebelum makan
3. Enggan untuk
sering, termasuk walaupun nafsu R : klien tidak
makan
makanan kering makan mungkin nafsu makan
A :
dan makanan yang lambat untuk
Ketidakseimbangan
menarik untuk kembali 3. Memberikan
nutrisi kurang dari
pasien makan porsi kecil
kebutuhan tubuh
dan sering,
belum teratasi
4. Adanya kondisi termasuk
kronis (seperti makanan kering

40
4. Evaluasi status PPOM atau dan makanan P : Intervensi 1, 2, 3,
nutrisi umum, ukur alkoholisme) atau yang menarik 4 dilanjutkan.
berat badan keterbatasan untuk pasien
keuangan dapat R : klien hanya
menimbulkan bisa makan
malnutrisi, pisang
rendahnya tahanan
terhadap infeksi, 4. Mengevaluasi
dan atau status nutrisi
lambatnya respon umum, ukur berat
terhadap terapi badan
R : BB = 25 kg

41
 3.15 Catatan Perkembangan
Tanggal Pengkajian : 24/ 10/ 2019
Nama mahasiswa : kelompok 3
Ruang Praktik : RKK
Nama Dokter :
Tanggal/Jam Diagnosis
25/ 10/ 2019 Ketidakefektifan bersihan
Pukul 14.00 WIT jalan napas berhubungan
dengan infeksi sauran
pernafasan bawah akibat
efusi pleura serta TB Paru
Nama Klien : An. MU
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
No RM : 605378
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan mual / Pukul 14. 00 WIT
muntah, misalnya: Sputum banyak, pengobatan, S : ayah klien mengatakan klien:
atau nyeri 1. Masih batuk
R : klien tidak nafsu makan 2. Masih sesak
2. Memberikan / bantu kebersihan mulut setelah O :
muntah, drainase postural dan sebelum makan 1. Klien tampak lemah
R : klien tidak nafsu makan 2. Kesadaran CM
3. Tampak batuk
4. Suara napas ronki (auskultasi)
42
 3. Memberikan makan porsi kecil dan sering, 5. TTV :
termasuk makanan kering dan makanan yang S :38,9º C
menarik untuk pasien N : 144 x/ menit
R : klien hanya bisa makan pisang RR : 68 x/ menit
4. Mengevaluasi status nutrisi umum, ukur berat A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
badan belum teratasi
R : BB = 25 kg P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
25/ 10/ 2019 Hyperthermia 1. Mengkaji TTV Pukul 14. 00 WIT
Pukul 14.00 WIT berhubungan dengan R: S : ayah klien mengatakan klien:
proses infeksi akibat TB TD : 100/ 70 mmHg 1. Masih panas
paru N : 130 x/menit O : Klien Tampak :
RR : 60 x/ menit (takipnea) 1. Teraba panas
S : 40ºC 2. TTV :
SPO2 : 80% S :38,9º C
N : 144 x/ menit
2. Memonitor warna kulit RR : 68 x/ menit
R : warna kulit pucat A : Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,5
3. Menganjurkan kompres hangat

43
 R : keluarga mengikuti saran perawat dan melakukan
kompres hangat pada anaknya

4. Menganjurkan memakai pakaian yang tipis dan

mengurangi penggunaan pakaian atau selimut yang
tebal
R : An. MU memakai pakaian dan celana pendek

5. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik

R : pemberian propiretik 250 mg

25/ 10/ 2019 Nutrisi kurang dari 1. Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan mual / Pukul 14. 00 WIT
Pukul 14.00 WIT kebutuhan tubuh muntah, misalnya: Sputum banyak, pengobatan, atau S : ayah klien mengatakan klien:
berhubungan dengan nyeri 1. Masih panas
intake nutrisi inadekuat R : klien tidak nafsu makan O : Klien Tampak :
1. Teraba panas
2. Memberikan / bantu kebersihan mulut setelah 2. TTV :
muntah, drainase postural dan sebelum makan S :38,9º C
R : klien tidak nafsu makan N : 144 x/ menit

44
 RR : 68 x/ menit
3. Memberikan makan porsi kecil dan sering, termasuk A : Hipertermi belum teratasi
makanan kering dan makanan yang menarik untuk P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
pasien
R : klien hanya bisa makan pisang

4. Mengevaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan

R : BB = 25 kg

45
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 24 oktober didapatkan
data bahwa klien masuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak, demam, dan
tidak mau makan. Sehingga masalah keperawatan pada An. MU yang
ditegakkan adalah : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
hipertermi, dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan yaitu mengatur posisi
semifowler pada klien untuk memaksimalkan ventilasi, kolaborasi pemberian
antipiretik dan antibiotic serta pemberian cairan intravena untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan nutrisi.

4.2 Saran

46
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

jtptunimus-gdl-ruffaedahg-6294-2-babii.html

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis NANDA (NIC-NOC). Jogjakarta: Mediaction.

Smeltzer, Suzanne. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 1. Jakarta:
EGC

Suriadi, Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto

Wong, L dkk. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik (Edisi 6). Jakarta: EGC

Zul Dahlan. 2000. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

47