ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG IGD NON BEDAH RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur /tgl lahir : 50 tahun / 07-07-1968
Alamat : Sulawesi Tengah
Jenis kelamin : Laki-Laki
Diagnose medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Pekerjaan :-
No RM : 849216
Tanggal Masuk : 20-08-2018
Tgl pengkajian : 21-08-2018
2. Tindakan Pra hospital
Pasien langsung diberikan tindakan vital sign,ekg,pemasangan infus
,kateter dan pemberian obat/iv
3. Triage
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat keluhan utama : Sesak nafas dialami sejak
tadi pagi disertai dengan nyeri perut
c. TTV
TD:116/65 mmHg P: 24 kali/menit
N: 82 kali/menit S : 37,9 oc
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Look : Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Feel : Ada Hembusan nafas

b. Breathing
Look : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan
otot bantu nafas dada
Listen : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
Feel : Frekuensi nafas : 24x/i, tidak teratur
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan (3140) Manajemen jalan (3140) Manajemen jalan S : Pasien mengatakan
tindakan napas, 16-30 menit : napas, 16-30 menit : sesak nafas
1. Monitor status 1. Memonitor status O :
keperawatan selama
1. Frekuensi Nafas
pernafasan dan pernafasan dan
1x24 jam, pasien
24x/i
oksigenasi oksigenasi
akan menunjukkan: 2. Posisikan pasien Hasil : 2. Irama nafas :
Frekuensi nafas : 24x/i
(0415) Status untuk meringankan Teratur
Irama nafas : Teratur
3. Suara nafas
pernapasan : sesak nafas Suara nafas : Ronchi
1. (041501) Tidak (3320) Terapi oksigen, Penggunaan otot bantu tambahan ronchi
4. Penggunaan otot
ada devisiasi 15 menit atau kurang : nafas dada
3. Kolaborasi 2. Memposisikan pasien bantu nafas dada
dari kisaran
A : Setelah dilakukan
pemberian oksigen untuk meringankan
normal (16-
tindakan keperawatan
sesak nafas
20x/i)
Hasil : Pasien posisi 1x24 jam, pasien
frekuensi
semi fowler menunjukkan :
pernapasan (3320) Terapi oksigen, 15 (0415) Status pernapasan :
2. (041502) Tidak 1. (041501) Ada
menit atau kurang :
ada devisiasi 3. Pemberian oksigen devisiasi dari kisaran
Hasil : Penggunaan
dari kisaran normal (16-20x/i)
Simple Face Mask 4
normal frekuensi pernapasan
liter/menit 2. (041502) Tidak ada
(reguler) irama
devisiasi dari kisaran
penapasan
3. (041504) Tidak normal (reguler)
ada devisiasi irama penapasan
3. (041504) Ada
dari kisaran
devisiasi dari kisaran
normal
normal (vesikuler)
(vesikuler)
suara auskultasi nafas
suara
4. (041510) Ada
auskultasi
penggunaan otot
nafas
bantu nafas
4. (041510) Tidak
5. (041514) Ada dispneu
ada P : Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan
penggunaan
napas, 16-30 menit :
otot bantu
1. Monitor status
nafas
pernafasan dan
5. (041514) Tidak
oksigenasi
ada dispneu
2. Posisikan pasien
untuk meringankan
 sesak nafas
(3320) Terapi oksigen, 15
menit atau kurang :
3. Kolaborasi pemberian
oksigen

c. Circulation
Look : Kulit tampak pucat, ekstremitas bengkak, fungsi motorik
5 5
4 4
Listen : -
Feel : Denyut nadi cepat, Nadi: 100x/menit, CRT 3 detik
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai
O2 dan nutrisi ke jaringan perifer
Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan (6200) Perawatan gawat (6200) Perawatan gawat S : Pasien mengatakan
tindakan darurat, 16-30 menit : darurat, 16-30 menit : kakinya bengkak
1. Pantau tanda-tanda 1. Memantau tanda-tanda O :
keperawatan pasien
1. Akral hangat
vital vital
akan menunjukkan: 2. Terdapat edema di
(4120) Manajemen Hasil :
(0407) Perfusi TD : 130/90 mmHg ekstremitas bawah
cairan, 31-45 menit :
N : 99 x/i 3. TTV
jaringan perifer : 2. Berikan cairan,
P : 24 x/i TD : 120/90 mmHg
1. (040715) Tidak o
dengan tepat S : 37,1 c N : 99 x/i
ada devisiasi 3. Kolaborasi terapi (4120) Manajemen cairan, P : 24 x/i
S : 36,0oc
dari kisaran IV 31-45 menit :
A : Setelah dilakukan
2. Memberikan cairan,
normal
tindakan keperawatan
dengan tepat
(<3detik)
Hasil : Tepasang pasien menunjukkan :
pengisian (0407) Perfusi jaringan
cairan NaCl 0,9% 20
kapiler jari perifer :
tpm dibatasi
2. (040740) Tidak 1. (040715) Tidak ada
3. Penatalaksanaan terapi
ada devisiasi devisiasi dari kisaran
IV
dari kisaran Hasil : Injeksi IV : normal (<3detik)
normal (sistol Lansoprasole 30 pengisian kapiler jari :
100-110 mg/12 jam/intravena 3 detik
2. (040740) Ada
mmHg, diastol
devisiasi dari kisaran
60-80 mmHg)
normal (sistol 100-110
 nilai tekanan mmHg, diastol 60-80
darah mmHg) nilai tekanan
3. (040712) Tidak
darah
ada edema 3. (040712) Ada edema
perifer perifer
P : Lanjutkan intervensi :
(6200) Perawatan gawat
darurat, 16-30 menit :
1. Pantau tanda-tanda
vital
(4120) Manajemen
cairan, 31-45 menit :
2. Berikan cairan,
dengan tepat
3. Terapi IV

d. Disability
Kesadaran penuh, GCS : E:4 V:5 M:6
e. Exposure :
Tidak ada peningkatan suhu, S : 36,8oc
5. Pengkajian Sekunder Head To Toe
a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot
5 5
4 4
Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu
b. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut menyebar dan
berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa

e. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis.
 g. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada
penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 24x/i, tidak teratur
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
i. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan,
batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
Terjadi pembesaran abdomen, peristaltic ada : 6x/i
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT 3 detik.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing
finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse NaCl 0,9% 18
tetes/menit dibatasi. Nadi kuat.
Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.

Kekuatan otot
5 5
4 4

6 Fokus Anamnesis
A : Tidak ada alergi
M : Amlodipin, clonidine
P : Tidak ada
L : Tidak ada
E : Tidak ada

7 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 21-08-2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 29.45 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 3.09 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 8.7 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 25.6 37.0 - 48.0 %
MCV 82.8 80.0-97.0 fL
MCH 28.2 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 31.5 – 35.0 g/dL
 PLT 175 150-400 10^3/uL
RDW-SD 42.2 37.0-54.0 fL
RDW-CV 14.1 10.0-15.0 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fL
MPV 10.7 6.50-11.0 fL
P-LCR 30.6 13.0-43.0 %
PCT 0.19 0.15-0.50 %
%
NRBC 0 0.00-99.9
NEUT 16.78 52.0 – 75.0 %
%
LYM 1.11 20.0 – 40.0
MONO 1.49 2.0 – 8.0 %
EOS 0.03 1.0 – 3.0 %
%
BASO 0.04 0.0 – 0.10
%
IG 0.40 0.0 – 72.0

Kesan : -
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi Detik
Koagulasi -
PT 12.1 10-14 Detik
INR 1.17 -
APTT 26.9 22.0-30.0
Kimia Darah
Glukosa
GDS 115 140 mg/dl

Fungsi Ginjal mg/dl

Ureum 102 10-50 mg/dl
Kreatinin 4.77 L(<1.3);P(<1.1)

Fungsi Hati
Bilirubin total 0.60 Dewasa (<1.1)
Neonates (<11.0)
Bilirubin direk 0.35 Dewasa (<0.30) U/L
Neonates (<3.0) U/L
SGOT 26 <38
SGPT 38 <41
Elektrolit mmol/l
Natrium 139 136-145 mmol/l
Kalium 3.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 102 97-111
Kesan : Azokmia
8 Terapi Medical : Obat-obatan
Ceftriaxone 2gr/24 jam/intravena
Netrosteril
Novelgin drips 1amp/8 jam
Lansoprasole 30mg/ 24 jam/intravena

ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas
 Pasien mengatakan sesak nafas Hal : 243
Data Objektif : Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
 Frekuensi Nafas 24x/i Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
 Irama nafas : Teratur
Pulmonal
 Suara nafas tambahan ronchi
Kode Dx : 00032
 Penggunaan otot bantu nafas dada
Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi
Data Subjektif : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Pasien mengatakan kakinya bengkak Hal : 253
Data Objektif : Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
 Akral hangat Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
 Terdapat edema di ekstremitas bawah
Pulmonal
 TTV
Kode Dx : 00204
TD : 130/90 mmHg
Faktor yang berhubungan : Penurunan
N : 100 x/i
P : 24 x/i suplai O2 dan nutrisi ke jaringan perifer
S : 36,0oc
Data Subjektif : Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan sesak nafas Hal : 241
 Pasien mengatakan lelah Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Data Objektif : Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
 Pasien sesak nafas
Pulmonal
 Pasien nampak lelah
Kode Dx : 00092
Faktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
perifer
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 menit :
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
nafas akan menunjukkan: (0415) Status pernapasan :
2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
Hal : 243 1. (041501) Tidak ada devisiasi dari kisaran
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau kurang :
Domain 4 :
normal (16-20x/i) frekuensi pernapasan 3. Kolaborasi pemberian oksigen
Aktivitas/Istirahat 2. (041502) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Kelas 4 : Respons
normal (reguler) irama penapasan
Kardiovaskular / 3. (041504) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Pulmonal normal (vesikuler) suara auskultasi nafas
Kode Dx : 00032 4. (041510) Tidak ada penggunaan otot bantu
Faktor yang
nafas
berhubungan : 5. (041514) Tidak ada dispneu
Hiperventilasi
2 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien (6200) Perawatan gawat darurat, 16-30 menit :
1. Pantau tanda-tanda vital
jaringan perifer akan menunjukkan: (0407) Perfusi jaringan
(4120) Manajemen cairan, 31-45 menit :
Hal : 253
perifer : 2. Berikan cairan, dengan tepat
Domain 4 : Aktivitas /
1. (040715) Tidak ada devisiasi dari kisaran 3. Kolaborasi terapi IV
Istirahat
normal (<3detik) pengisian kapiler jari
Kelas 4 : Respons
2. (040740) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Kardiovaskular /
normal (sistol 100-110 mmHg, diastol 60-
Pulmonal
80 mmHg) nilai tekanan darah
Kode Dx : 00204
3. (040712) Tidak ada edema perifer
Faktor yang
berhubungan : Trauma
 3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
Hal : 241 1. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
akan menunjukkan: (1632) Perilaku patuh :
Domain 4 : Aktivitas /
dibutuhkan untuk menjaga ketahana
Aktivitas yang disarankan :
Istirahat 2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
1. (163207) Secara konsisten menggunakan
Kelas 4 : Respons 3. Evaluasi secara bertahap level aktivitas pasien
strategi untuk meningkatkan keamanan
Kardiovaskular /
2. (163216) Secara konsisten mengidentifikasi
Pulmonal
gejala yang perlu dilaporkan
Kode Dx : 00092
3. (163204) Secara konsisten bersama
Faktor yang
profesional kesehatan menetapkan tujuan
berhubungan :
aktivitas jangka pendek yang bisa dicapai
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl Evaluasi

Jam Jam
Ketidakefektifan pola Selasa, (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 Selasa, S : Pasien mengatakan sesak nafas
21-08-2018 21-08-2018 O :
nafas menit :
15:00 Wita 15:00 Wita 1. Frekuensi Nafas 24x/i
Hal : 243 1. Memonitor status pernafasan dan
2. Irama nafas : Teratur
Domain 4 :
oksigenasi 3. Suara nafas tambahan ronchi
Aktivitas/Istirahat Hasil : 4. Penggunaan otot bantu nafas dada
Kelas 4 : Respons Frekuensi nafas : 24x/i A : Setelah dilakukan tindakan
Kardiovaskular / Irama nafas : Teratur keperawatan, pasien menunjukkan :
Suara nafas : Ronchi (0415) Status pernapasan :
Pulmonal
Penggunaan otot bantu nafas dada 1. (041501) Ada devisiasi dari kisaran
Kode Dx : 00032
2. Memposisikan pasien untuk
Faktor yang normal (16-20x/i) frekuensi
meringankan sesak nafas
berhubungan : pernapasan
Hasil : Pasien posisi semi fowler
2. (041502) Tidak ada devisiasi dari
Hiperventilasi (3320) Terapi oksigen, 15 menit atau
kisaran normal (reguler) irama
kurang :
3. Pemberian oksigen penapasan
Hasil : Penggunaan Simple Face 3. (041504) Ada devisiasi dari kisaran
Mask 4 liter/menit normal (vesikuler) suara auskultasi
nafas
4. (041510) Ada penggunaan otot bantu
nafas
5. (041514) Ada dispneu
P : Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan napas, 16-30
menit:
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan
sesak nafas
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau
kurang :
3. Kolaborasi pemberian oksigen
Ketidakefektifan Selasa, (6200) Perawatan gawat darurat, 16-30 Selasa, S : Pasien mengatakan kakinya bengkak
21-08-2018 21-08-2018 O :
perfusi jaringan perifer menit :
18:00 Wita 18:00 Wita 1. Akral hangat
Hal : 253 1. Memantau tanda-tanda vital 2. Terdapat edema di ekstremitas bawah
Domain 4 : Aktivitas / Hasil : 3. TTV
TD : 130/90 mmHg TD : 130/90 mmHg
Istirahat
N : 99 x/i N : 100 x/i
Kelas 4 : Respons
P : 24 x/i P : 24 x/i
Kardiovaskular / S : 36,0oc S : 36,7oc
(4120) Manajemen cairan, 31-45 menit : A : Setelah dilakukan tindakan
Pulmonal
2. Memberikan cairan, dengan tepat
Kode Dx : 00204 keperawatan pasien menunjukkan :
Hasil : Tepasang cairan NaCl 0,9% 18
Faktor yang (0407) Perfusi jaringan perifer :
tpm dibatasi 1. (040715) Tidak ada devisiasi dari
berhubungan : Trauma
3. Penatalaksanaan terapi IV
kisaran normal (<3detik) pengisian
Hasil : Injeksi IV :
Lansoprasole 30 mg/24 jam/intravena kapiler jari : 3 detik
2. (040740) Ada devisiasi dari kisaran
normal (sistol 100-110 mmHg, diastol
60-80 mmHg) nilai tekanan darah
3. (040712) Ada edema perifer
P : Lanjutkan intervensi :
(6200) Perawatan gawat darurat, 16-30
menit :
1. Pantau tanda-tanda vital
(4120) Manajemen cairan, 31-45 menit :
2. Berikan cairan, dengan tepat
3. Terapi IV
Intoleransi aktivitas Selasa, (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit : Minggu , S : Pasien mengatakan mudah lelah
Hal : 241 21-08-2018 1. Menentukan jenis dan banyaknya 3-09-2017 O:
Domain 4 : Aktivitas / 20:00 Wita 20:30 Wita 1. Kekuatan otot
aktivitas yang dibutuhkan untuk
5 5
Istirahat
menjaga ketahanan 4 4
Kelas 4 : Respons
Hasil : Aktivitas pasien masih sebatas 2. Ketergantungan sedang : Mandi dan
Kardiovaskular / tempat tidur berpakaian
2. Menganjurkan aktivitas fisik sesuai A : Setelah dilakukan tindakan
Pulmonal
Kode Dx : 00092 kemampuan keperawatan pasien menunjukkan :
Faktor yang Hasil : Kekuatan otot (1632) Perilaku patuh : Aktivitas yang
5 5
berhubungan : disarankan :
4 4
1. (163207) Secara konsisten
Ketidakseimbangan 3. Mengevaluasi secara bertahap level
menggunakan strategi untuk
antara suplai dan aktivitas pasien
Hasil : Ketergantungan sedang meningkatkan keamanan
kebutuhan oksigen
2. (163216) Secara konsisten
mengidentifikasi gejala yang perlu
dilaporkan
3. (163204) Secara konsisten bersama
profesional kesehatan menetapkan
tujuan aktivitas jangka pendek yang
bisa dicapai
P : Lanjutkan intervensi :
(0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
1. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahana
2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
3. Evaluasi secara bertahap level
aktivitas pasien