1

LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian

Hubungan Antara Kadar Low Density Lipoprotein Dengan Luas Infark

Miokard Berdasarkan Skor QRS Selvester

Saya, Fitria Rizqifiera Octavia adalah mahasiswa dari Fakultas Kedokteran

Universitas Mataram yang sedang melakukan penelitian untuk meraih gelar sarjana

pada instansi tersebut. Saya mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda

dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan penelitian:

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan Antara Kadar Low Density

Lipoprotein Dengan Luas Infark Miokard Berdasarkan Skor QRS Selvester

Mengapa subjek terpilih:

Anda terpilih menjadi subjek penelitian ini karena terdiagnosis mengalami ST

Elevation Myocardial Infarction (STEMI) berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh

dokter spesialis jantung.

 2

Tata cara:

1. Menginformasikan secara ringkas mengenai penelitian ini kepada subjek serta

menegaskan bahwa peneliti akan membuka dokumen rekam medis subjek untuk

memperoleh data-data yang dibutuhkan pada penelitian ini.

2. Meminta subjek untuk menandatangani formulir persetujuan (informed consent)

bila subjek bersedia menjadi responden penelitian ini.

Manfaat penelitian:

Manfaat untuk subjek adalah secara tidak langsung ikut serta dalam

mengembangkan ilmu pengetahuan dalam bidang kesehatan khususnya mengenai

Infark Miokard Akut (IMA).

Manfaat untuk masyarakat adalah diharapkan masyarakat dapat lebih memahami

terkait edukasi dari dokter mengenai hubungan antara kadar Low Density

Lipoprotein (LDL) sebagai salah satu faktor resiko penyakit Infark Miokard Akut

yang dideritanya.

Kerahasiaan data:

Data subjek yang diperoleh melalui dokumen rekam medis akan dilihat oleh peneliti

saja dan hanya akan digunakan untuk kepentingan tujuan penelitian.

Kesukarelaan:

Keikutsertaan subjek dalam penelitian bersifat sukarela. Subjek menandatangani

formulir persetujuan (informed consent) tidak dalam tekanan maupun paksaan dari

pihak manapun.
 3

Periode keikutsertaan subjek:

Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini hanya pada saat peneliti meminta

persetujuan subjek sebagai responden penelitian.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Subjek bebas memilih untuk menolak ikut serta dalam penelitian dan jika telah ikut

serta subjek bebas menarik diri dari penelitian setiap saat tanpa ada akibat apapun

yang merugikan subjek atau kehilangan keuntungan yang sebenarnya merupakan

hak subjek.

Pertanyaan:

Subjek dapat menghubungi peneliti melalui biodata berikut:

Nama : Fitria Rizqifiera Octavia

HP : 0817567600

Peneliti,

Fitria Rizqifiera Octavia

 4

Lampiran 2. Formulir Informed Consent Penelitian

Hubungan Antara Kadar Low Density Lipoprotein Dengan Luas Infark

Miokard Berdasarkan Skor QRS Selvester

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

 Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti mengenai tujuan latar

belakang, dan jalannya penelitian ini

 Saya mengerti dan memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian

ini bersifat sukarela

 Saya memberikan kesediaan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

 Saya memberikan izin pada peneliti untuk mengolah dan mempelajari

informasi dalam dokumen rekam medis saya di Rumah Sakit Umum Daerah

Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Mataram, _________________ 2019

Partisipan,

______________________________