PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

Dinas Kesehatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar (SPM) Langsung (LS) Modal Nomor: 0055/SPM LS-BM/PKM
BTR/XI/2019 Tanggal 06-Nopember-2019 yang kami ajukan sebesar Rp.9.250.000,00 (Sembilan juta dua
ratus lima puluh ribu rupiah ).

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran SPM Belanja Modal tersebut diatas telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan
prosedur administrasi yang berlaku.

2. Bukti-bukti pengeluaran atas Belanja Modal telah diverifikasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan PPKD
dan dinyatakan lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai dasar untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM
Langsung (LS) Modal untuk bahan penerbitan SP2D.

Sungailiat, 06-Nopember-2019
Kuasa Pengguna Anggaran

Tafwid, SKM,MPH
NIP. 19731229 199402 1 001

SPTB Halaman 1 dari 1