SURAT PERMOHONAN IZIN

Muara Tebo, Maret 2017

Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Melalui Bapak Kepala BKPSDM
Di
Muara Tebo

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah :

a. Nama : Eka Fitri Sulasama
b. Nip : 19831006 200604 2 007
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/III
d. Jabatan : Asisten Apoteker
e. Satuan Organisasi : RSUD STS Kab. Tebo
f. Tempat / Tgl Lahir : TL. Singkawang, 06 – 10 - 1983
g. Agama : ISLAM
h. Alamat : Desa TL. Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan
suami/isteri saya :
a. Nama : Heriyanto
b. Tempat / Tgl Lahir : Kelurahan Manggis, 07 April 1977
c. Jenis Kelamin : Laki laki
d. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : Strata Satu (S.1)
h. Alamat : RT 005/ RW 002 Kelurahan Manggis Kecamatan Bathin III
Kabupaten Bungo.
2. Adapun Alasan – alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
anatara suami istri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada
harapan lagi untuk hidup rukun dalam rumah tangga.
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a) BP4
b) Fotocopy Surat Nikah
c) Fotocopy SK Pangkat Terakhir
d) Surat Izin Persetujuan dari Atasan
e) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
f) Berita acara pemeriksaan dengan disertai rekomendasi dari tim pemeriksaan di OPD
g) Surat Keterangan telah terjadi perselisihan pertengkaran yang dibuat oleh Lurah/Kepala
Desa dan dikuatkan oleh ketua RT/RW setempat.

Demikian permohonan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang meminta izin,

Eka Fitri Sulasama, AMF

Nip. 19831006 200604 2 007
 SURAT PANGGILAN KEDUA
NOMOR : 800/ /RSUD/2017

Bersama ini diminta dengan hormat kepada saudara :

Nama : Heriyanto
Tempat/tgl Lahir : Kelurahan Manggis, 07 April 1977
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Strata Satu ( S1 )
Alamat : RT 005/ RW 002 Kelurahan Manggis Kecamatan Bathin III Kabupaten
Bungo.
Untuk menghadap kepada :
Nama : Apriwal, SKM, MPH.
Nip : 19660416 198903 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV a
Jabatan : Kabid Penunjang Medis dan Non Medis
Satuan Organisasi : RSUD STS Kab. Tebo

Pada :
Hari : Senin
Tanggal : 13 Maret 2017
Jam :10.00 Wib
Tempat : diruang Kabid Penunjang Medis dan Non Medis RSUD STS Kab.Tebo
Untuk dimintai keterangannya sehubungan dengan surat permintaan izin untuk melakukan
perceraian.
Demikian disampaikan, atas kehadiran Saudara tepat pada waktunya diucapkan terima kasih.

Muara Tebo, Maret 2017

An.Direktur
RSUD STS Kabupaten Tebo
Kabid Penunjang Medis dan Non Medis

Apriwal, SKM, MPH

Nip. 190416 198903 1 006

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala BKPSDM Kab.Tebo
2. Yth. Direktur RSUD STS Tebo
 BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

------Pada hari ini Jum’at tanggal 03 bulan 03 tahun 2017, bertempat di ruang Kabid Penunjang
Medis dan Non Medis RSUD STS Kabupaten Tebo, Saya :

Untuk menghadap kepada :

Nama : Apriwal, SKM, MPH.
Nip : 19660416 198903 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV a
Jabatan : Kabid Penunjang Medis dan Non Medis
Satuan Organisasi : RSUD STS Kab. Tebo

-------Sesuai dengan tugas pokok dan fungsi jabatan saya saat ini, meminta keterangan kepada
yang bernama :

Nama : Eka Fitri Sulasama

Nip : 19831006 200604 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/III
Jabatan : Asisten Apoteker
Satuan Organisasi : RSUD STS Kab. Tebo
Tempat / Tgl Lahir : TL. Singkawang, 06 – 10 - 1983
Agama : ISLAM
Alamat : Desa TL. Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo

-------Yang bersangkutan diminta keterangan sebagai penggugat atas permohonan izin untuk
melakukan perceraian terhadap Saudara/Saudari Heriyanto atas pertanyaan yang diajukan, ia
memberikan keterangan/jawaban sebagai berikut :

PERTANYAAN / JAWABAN

1. Bagaimanakah keadaan saudara/saudari sekarang, apakah dalam keadaan sehat jasmani

dan rohani?
Jawaban : Ya, Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

2. Apakah Saudara/saudari bersedia memberikan keterangan atas pertanyaan yang akan saya
ajukan?
Jawaban : Ya, saya bersedia memberikan keterangan

3. Apakah Saudara/Saudari tahu sebabnya dimintai keterangan?

Jawaban : Ya, Saya tahu

4. Kapan Saudara/Saudari menikah dengan Saudara/Saudari Heriyanto?

Jawaban : kami menikah pada 22 Agustus 2008

5. Apakah sebelum menikah sudah saling mengenal dan menjalin hubungan (Pacaran)?
Jawaban : dikenalkan dan kami tidak pacaran (dijodohkan).

6. Apakah pernikahan tersebut direstui oleh Keluarga kedua belah pihak dan sudah dikaruniai
berapa orang anak?
Jawaban : Ya, Pernikahan kami direstui oleh kedua belah pihak dan sudah dikaruniai satu
orang anak.

7. Bagaimana kehidupan rumah tangga saudari sejak menikah dengan saudara Heriyanto?
Jelaskan!
Jawaban : kehidupan rumah tangga kami awlnya harmonis setelah beberapa tahun
kemudian sering terjadi pertengkaran dan perselisihan.
8. Permasalahan apa yang sering menjadi pemicu pertengkaran Saudari dengan Suami?
Jawaban : permasalahan yang sering menjadi pemicu pertengkaran adalah tidak ada
kesepakatan penetapan tempat tinggal.

9. Apa yang menjadi alasan saudari untuk melakukan perceraian?

Jawaban : tidak ada kecocokan lagi sehingga sering terjadi pertengkaran dan perselisihan.

10. Adakah upaya saudari untuk memperbaiki kondisi rumah tangga saudari agar dapat
rukun dan harmonis ? Jelaskan!
Jawaban : sudah diajak untuk berbicara baik-baik untuk membahas kondisi rumah tangga
kami tapi niat baik saya diabaikan suami dan pihak keluarga saya sudah
bertemu dan berbicara langsung dengan pihak keluarga suami namun hasilnya
tetap tidak dapat dilakukan perdamain atau rujuk.

11. Apakah saudari pernah mempertimbangkan untuk membatalkan rencana menggugat cerai
suami saudari? Jelaskan!
Jawaban : Pernah namun tidak ada lagi kecocokan untuk rukun dan harmonis.

12. Apakah saudari tidak berusaha merukunkan kembali rumah tangga dan menyadari
konsekwensinya bagi anak – anak saudari yang masih membutuhkan kasih sayang kedua
orang tuanya jika kelak benar - benar terjadi perceraian? Jelaskan!
Jawaban : Sudah saya usahakan namun tidak ada lagi kecocokan dan kami akan sepakat
untuk memberikan kasih sayang anak kami.

13. Apakah masih ada yang ingin saudari sampaikan berkaitan dengan permohonan izin cerai
yang saudari ajukan?
Jawaban : tidak ada lagi

14. Apakah semua keterangan yang saudari berikan berada dalam paksaan dan berani
mengangkat sumpah akan kebenaran keterangan saudari?
Jawaban : Tidak ada unsur paksaan dan saya berani angkat sumpah akan kebenaran
keterangan saya.

15. Apakah saudari bersedia dimintai keterangan kembali, jika dikemudian hari diperlukan ?
Jawaban : Ya saya bersedia.

--------Demikian Berita Acara permintaan keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang sekarang ini, kemudian hari tutup dan tanda tangani pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

Yang meminta Keterangan Yang memberikan keterangan

Apriwal, SKM,MPH. Eka Fitri Sulasama, AMF

Nip. 19660416 198903 1 006 Nip. 19831006 200604 2 007
 Lilik Mahdalena
2012 22 033
Badan Kepegawaian Daerah Kab. Tebo
 SURAT PERMOHONAN IZIN

Muara Tebo, November 2016

Kepada Yth,
Bapak Direktur RSUD STS
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Restina Derita
Nip. : 19691229 198903 2 001
Jabatan : Bendahara
Nama Ruangan : Keuangan
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak selama 3 (tiga) hari tanggal 14 – 16
November 2016, dengan alasan urusan keluarga.
Demikian saya ajukan kepada Bapak, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kasubag Ruangan Pemohonan

Desi Suryani, SKM Restina Derita

Nip. 19811225 200501 2 015 Nip. 19691229 198903 2 001

Mengetahui
An.Direktur RSUD STS
Kabag Umum

Dr. Elly Fiarni Khadar

Nip. 19660904 199803 2 001
LAMPIRAN : SURAT KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Februari 1997

Muara Tebo, November 2016

Yth. BAPAK BUPATI TEBO

Melalui : Sekretaris Daerah Kab. Tebo
Di –
Muara Tebo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Puspa Puspita, AM.Keb
Nip. : 19900712 201402 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : RSUD STS Kabupaten Tebo
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti tahunan selama 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal
24 Desember sampai dengan 31 Desember 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jambi.
Dengan permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Puspa Pupita, AM.Keb

Nip. 19900712 201402 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang akan diambil dalam tahun yang
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar KEPUTUSAN PEJABAT YANG
3. Cuti Sakit BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
4. Cuti bersalin
5. Cuti Keterangan Alasan Penting
6. Keterangan lain – lain
 Muara Tebo, November 2016

Nomor :854/ /RSUD/2016 Kepada

Lampiran :- Yth.BAPAK BUPATI TEBO
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Cq. Sekretaris Daerah Kab. Tebo
An. Pupa Puspita, AM.Keb di

Muara Tebo

Dengan hormat,

Bersama ini kami teruskan permohonan Cuti Tahunan dari pegawai Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo atas nama :

Nama : Puspa Puspita, AM.Keb

Nip : 19900712 201402 2 003

Pangkat/Gol : Pengatur/II c

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Organisasi : RSUD STS Kab. Tebo

Dengan maksud agar dapat diproses lebih lanjut permohonan cuti atas nama
pegawai tersebut diatas.

Demikian untuk dimaklumi, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur
RSUD Sultan Thaha Saifuddin
KABUPATEN TEBO

Dr. Iwan Putra SPH, M.Kes

Nip. 19681116 2002 12 1 002
 SURAT KETERANGAN HAMIL
Nomor : 445/ /RSUD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : dr. Juli Hartati, Sp.KFR

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Muara Tebo

Dalam keadaan hamil anak ketiga pada tanggal 19 Desember 2016 kandungannya memasuki usia ke 32
(tiga puluh dua) minggu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tebo, November 2016

Dokter yang menerangkan

Dr. Marno, Sp.OG

Nip.19780129 200604 1 009