No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
Kabupaten
Landak
Puskesmas Karangan
Kepala Puskesmas
Ditetapkan oleh :
Oleh
Tgl : Kepala Puskesmas
Unit : ...............................................................
Petugas : ...............................................................
Pelaksanaan : ...............................................................
Jumlah Ya
Compliance rate (CR) = X 100%
Jumlah Ya + Jumlah Tidak
= X 100%
=
Karangan ,.....................................2016
Pelaksana Pemeriksa
.................................. .....................................