Data Offline Posbindu Surveilans Berbasis Posbindu PTM Dinas Kesehatan Kab/Kota .............

Tahun 2018

Bulan :
Nama Posbindu :
Kelurahan :
Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Tanggal
No
Pemeriksaan Nama Nama Tanggal Jenis Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Agama Alamat No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Pasien Panggilan Lahir Kelamin Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
2018

Tekanan
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA IMT Pemeriksaan Lab.
Darah
Lingkar Pengukuran
Kurang Kurang Perut Fungsi Paru
Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi Tinggi Berat Benjolan
Merokok Aktivitas Sayur Sistol Diastol Gula Kolesterol Trigliserida
Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik dan Buah
Alkohol Badan Badan Payudara
 Penyuluhan
Kadar Tes
IVA Alkohol Amfetami Penyuluh Penyuluhan
Pernafasan n Urin an IVA & Penyuluh Potensi
an Rokok
CBE Cedera
Kader Posbindu PTM

(…………….…………………….)
 Data Offline fktp Surveilans Berbasis Faktor Resiko PTM D

Bulan :
Puskesmas :

IDENTITAS

Tanggal
No Pemeriksaan * No Rekam No KTP * Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat No HP
Medis Pasien * Kelamin * Lahir Lahir * Lengkap *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
sis Faktor Resiko PTM Dinas Kesehatan Kab/Kota........... Tahun 2018

NTITAS WAWANCARA

Kurang Kurang
No Telp. Golongan Konsumsi
Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Rumah Darah Alkohol
Fisik Sayur
 IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Gula Gula
Tinggi Berat Lingkar Kolesterol Trigliserid
Sistol Diastol Darah Darah LDL
Badan Badan Perut Total a
Sewaktu Puasa
 DIAGNOSA
Arus Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak Krioterapi Diagnosa Diagnosa
HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa
Ekspirasi Pernafasan 1 2
Urin Payudara IVA
(APE)
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Diagnosa Diagnosa Darah Urin Rutin &

EKG Radiologi Dirujuk
3 4 5 Lengkap Mikroskopik