ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : ACS STEMI DI RUANGAN
INTENSIVE CARDIO VASCULAR CARE UNIT (ICVCU)
RUMAH SAKIT UMUM DR. (HC) Ir. SOEKARNO
PROVINSI BANGKA BELITUNG

Disusun Oleh :

1. Rachma Fadillah (171440119)

2. Rio Syahputra (171440120)
3. Rizky (171440121)
4. Rizky Anggita A. P (171440122)
5. Salsabilla (171440123)
6. Shella Oktavia (171440124)
7. Shinta Nirwana (171440125)
8. Sherli (171440126)
9. Siti Aisyah (171440128)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES RI
PANGKALPINANG
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena berkat
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan seminar ini yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Kritis Pada Tn. S Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Acs
Stemi Di Ruangan Intensive Cardio Vaskuler Care Unit (ICVCU) Rumah Sakit
Umum Dr. (Hc) Ir. Soekarno Provinsi Bangka Belitung”. Seminar ini disusun
dalam rangka untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Tugas
Praktik Klinik Keperawatan Kritis. Dalam proses menyusun seminar ini penulis
banyak mendapatkan dukungan, bimbingan, dan masukan dari berbagai pihak
yang sangat membantu penulis dalam menyelesaikan seminar ini, maka dari itu
dengan kerendahan hati penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Allah SWT. Segala puji bagi Allah atas segala nikmat dan Hidayah-nya.
Tuhan semesta alam yang senantiasa memberi petunjuk, kekuatan lahir dan
batin dan senantiasa memberi semangat serta keikhlasan sehingga seminar ini
dapat terseleaikan dengan baik.
2. Bapak Dr. Armayani, Sp. B selaku Direktur Rumah sakit umum Dr. (HC) Ir.
Soekarno provinsi Bangka Belitung.
3. Bapak Sukirman selaku Kasi Keperawatan Rumah sakit umum Dr. (HC) Ir.
Soekarno provinsi Bangka Belitung.
4. Ibu Erni Chaerani, MKM selaku KaProdi Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Pangkalpinang.
5. Bapak Ns. Tajudin, S. Kep., MM selaku koordinator Praktik Klinik
Keperawatan Kritis
6. Ibu Nurhayati, SKM selaku dosen pembimbing seminar Praktik Klinik
Keperawatan Kritis.
7. Ibu Syafrina Arba’ani Djuria, S. Kep., Ns selaku dosen pembimbing seminar
Praktik Klinik Keperawatan Kritis.
8. Ibu Nekka Juliani, S. Kep., Ns selaku dosen pembimbing seminar Praktik
Klinik Keperawatan Kritis.
9. Kakak Fejiami Indica, S. Kep., Ns selaku CI dan Karu di ruangan ICVCU
Rumah sakit umum Dr. (HC) Ir. Soekarno provinsi Bangka Belitung yang
telah membimbing dalam pembuatan seminar ini.
10. Kakak Tiur Yilianta S, S. Kep,. Ns selaku CI dan Karu di ruangan ICU Rumah
sakit umum Dr. (HC) Ir. Soekarno provinsi Bangka Belitung yang telah
membimbing dalam pembuatan seminar ini.
11. Kedua orang tua kami yang telah memfasilitasi dalam pembuatan seminar ini
dan selalu memberi semangat, dukungan serta doa yang tak pernah putus
kepada penulis.
12. Dan terakhir pihak yang tidak bisa disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan moral dan material selama penulis pengikuti pendidikan
di Poltekkes Kemenkes Pangkalpinang
Penyusunan seminar ini masih banyak kekurangan, baik dari isi maupun
cara penulisan. Dengan demikian penulis sangat mengharapkan kritik dan saran
yang sifatnya membangun, serta harapan penulis semoga seminar ini bisa
bermanfaat untuk pembaca, dan semoga Allah SWT membalas apa yang telah
Bapak/ibu serta rekan-rekan semua berikan kepada penulis selama ini

Air anyir, 20 Oktober 2019

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
STEMI adalah fase akut dari nyeri dada yang ditampilkan, terjadi
peningkatan baik frekuensi, lama nyeri dada dan tidak dapat di atasi dengan
pemberian nitrat, yang dapat terjadi saat istirahat maupun sewaktu-waktu yang
disertai Infark Miokard Akut dengan ST elevasi (STEMI) yang terjadi karena
adanya trombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil
(Pusponegoro, 2011).
Menurut American Heart Association (AHA) infark miokard tetap
menjadi penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia, Setiap
tahun diperkirakan785 ribu orang Amerika Serikat mengalami infark miokard
dan sekitar 470 ribu orang akan mengalami kekambuhan berulang, setiap 25
detik diperkirakan terdapat 1 orang Amerika yang mati dikarenakan Infark
Miokard (AHA,2012).
World Health Organization (WHO) pada tahun 2015 melaporkan
penyakit kardiovaskuler menyebabkan 17,5 juta kematian atau sekitar 31%
dari keseluruhan kematian secara global dan yang diakibatkan sindrom
koroner akut sebesar 7,4 juta. Penyakit ini diperkirakan akan mencapai 23,3
juta kematian pada tahun 2030.
Prevalensi penyakit jantung di Indonesia, menurut Riskesdas (2013)
adalah 0,5% terdiagnosis oleh dokter, sekitar 1,5%, untuk jumlah yang
terdiagnosis ditambah dengan pasien yang memiliki gejala mirip penyakit
jantung dengan prevalensi tertinggi pada kelompok usia 65-74 tahun.
Prevalensi penyakit jantung koroner secara keseluruhan sebesar 2%.
Prevalensi penyakit jantung koroner di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
sebesar 1,2%.
STEMI dapat menimbulkan nyeri dada hebat yang tidak dapat hilang
dengan istirahat, berpindah posisi, ataupun pemberian nitrat; kulit mungkin
pucat, berkeringat dan dingin saat disentuh; pada gejala awal tekanan darah
dan nadi dapat naik, tetapi juga dapat berubah menjadi turun drastis akibat
dari penurunan curah jantung, jika keadaan semakin buruk hal ini dapat
mengakibatkan perfusi ginjal dan pengeluaran urin menurun. Jika keadaan ini
bertahan beberapa jam sampai beberapa hari, dapat menunjukkan disfungsi
ventrikel kiri. Pasien juga terkadang ada yang mengalami mual muntah dan
demam (Lewis, 2011).
Adapun komplikasi penyakit STEMI menurut Black & Hawks (2014)
yaitu disritmia yang meliputi supraventrikal takikardia (SVT), disosiasi atrium
dan ventrikel (blok jantung), takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel, bradikardi
simtomatik; syok kardiogenik; gagal jantung dan edema paru; emboli paru;
infark miokardium berulang; komplikasi yang disebabkan oleh nekrosis
miokardium; perikarditis dan sindrom dressler (perikarditis akhir).
Peran perawat terhadap pasien dengan STEMI yaitu meliputi peran
preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif sangat diperlukan. Terutama
peran promotif melalui edukasi dapat merubah klien dalam mengubah gaya
hidup dan mengontrol kebiasaan pribadi untuk menghindari faktor risiko.
Dengan edukasi semakin banyak klien yang mengerti bagaimana harus
mengubah perilaku sehingga mereka mampu melakukan pengobatan dan
perawatan mandirinya. Perawatan yang baik hanya dapat tercapai apabila ada
kerjasama antara perawat dan klien untuk mengatasi masalah tersebut (Perry
& Potter, 2009).
Sehubungan dengan latar belakang tersebut maka penulis tertarik
untuk mengambil topik dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
dengan ACS ST Elevation Miocardial Infarction (STEMI) Di Ruang ICVCU
Rumah Sakit Umum Dr. (HC) Ir. Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung ”.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan ST
Elevation Miocardial Infarction (STEMI) Di Ruang ICVCU Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. (HC) Ir. Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan penyakit Pasien dengan ACS ST
Elevation Miocardial Infarction (STEMI) Di Ruang ICVCU Rumah Sakit
Umum Dr. (HC) Ir. Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan konsep medis ACS STEMI meliputi pengertian, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penunjang
dan penatalaksanaan.
b. Menjelaskan konsep keperawatan ACS STEMI meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan.
c. Menjelaskan dan menganalisis asuhan keperawatan pada pasien
dengan ACS ST Elevation Miocardial Infarction yang meliputi
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai salah satu informasi atau sebagai bahan acuan untuk pembuatan
asuhan keperawatan selanjutnya.
2. Bagi profesi keperawatan
Memberikan kontribusi laporan kasus sebagai bentuk laporan hasil
tindakan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan ST Elevation
Miocardial Infarction (STEMI) yang akan bermanfaat dalam profesi
keperawatan.
3. Bagi lahan praktik
Sebagai pedoman bagi penulis untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan penulis, baik dari konsep dasar penyakit maupun konsep
 dasar keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
yang mengalami ST Elevation Miocardial Infarction (STEMI).
4. Bagi masyarakat
Dapat digunakan sebagai bahan tambahan pengetahuan bagi masyarakat
yang salah satu dari anggota keluarganya memiliki penyakit STEMI
dengan ciri-ciri atau keluhan yang terdapat pada keluarga sehingga jika
terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan tersebut bisa
mengambil tindakan yang tepat yaitu dengan segera memeriksakannya ke
tenaga kesehatan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan istilah yang mencakup
spektrum kondisi klinis yang ditandai dengan iskemia miokard secara akut,
diakibatkan karena ketidakseimbangan antara ketersediaan oksigen dengan
kebutuhannya. Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan istilah yang
mencakup Berbeda dengan angina stabil, ACS berasal dari berkurangnya
aliran darah pada miokard akibat adanya total oklusif atau subtotal oklusif
trombus arteri koroner. (Dipiro et al., 2009).
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran
darah koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak
aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi
secara cepat pada lokasi injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan oleh
faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Sudoyo, 2010).

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi Jantung
Jantung adalah organ otot yang berongga dan berukuran sebesar
kepalan tangan. Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke
pembuluh darah dengan kontraksi ritmik dan berulang. Jantung normal
terdiri dari empat ruang, 2 ruang jantung atas dinamakan atrium dan 2
ruang jantung di bawahnya dinamakan ventrikel, yang berfungsi sebagai
pompa. Dinding yang memisahkan kedua atrium dan ventrikel menjadi
bagian kanan dan kiri dinamakan septum.
 Gambar 1. Jantung normal dan sirkulasinya.
Sumber :
Batas-batas jantung:
a. Kanan : vena cava superior (VCS), atrium kanan, vena cava inferior
(VCI)
b. Kiri : ujung ventrikel kiri
c. Anterior : atrium kanan, ventrikel kanan, sebagian kecil ventrikel kiri
d. Posterior : atrium kiri, 4 vena pulmonalis
e. Inferior : ventrikel kanan yang terletak hampir horizontal sepanjang
diafragma sampai apeks jantung
f. Superior : apendiks atrium kiri
Darah dipompakan melalui semua ruang jantung dengan bantuan
keempat katup yang mencegah agar darah tidak kembali ke belakang dan
menjaga agar darah tersebut mengalir ke tempat yang dituju. Keempat
katup ini adalah katup trikuspid yang terletak di antara atrium kanan dan
ventrikel kanan, katup pulmonal, terletak di antara ventrikel kanan dan
arteri pulmonal, katup mitral yang terletak di antara atrium kiri dan
ventrikel kiri dan katup aorta, terletak di antara ventrikel kiri dan aorta.
Katup mitral memiliki 2 daun (leaflet), yaitu leaflet anterior dan
posterior. Katup lainnya memiliki tiga daun (leaflet). Jantung dipersarafi
aferen dan eferen yang keduanya sistem saraf simpatis dan parasimpatis.
 Saraf parasimpatis berasal dari saraf vagus melalui preksus jantung.
Serabut post ganglion pendek melewati nodus SA dan AV, serta hanya
sedikit menyebar pada ventrikel. Saraf simpatis berasal dari trunkus
toraksik dan servikal atas, mensuplai kedua atrium dan ventrikel.
Walaupun jantung tidak mempunyai persarafan somatik, stimulasi
aferen vagal dapat mencapai tingkat kesadaran dan dipersepsi sebagai
nyeri. Suplai darah jantung berasal dari arteri koronaria. Arteri koroner
kanan berasal dari sinus aorta anterior, melewati diantara trunkus
pulmonalis dan apendiks atrium kanan, turun ke lekukan A-V kanan
sampai mencapai lekukan interventrikuler posterior.
Pada 85% pasien arteri berlanjut sebagai arteri posterior desenden/
posterior decendens artery (PDA) disebut dominan kanan. Arteri koroner
kiri berasal dari sinus aorta posterior kiri dan terbagi menjadi arteri
anterior desenden kiri/ left anterior descenden (LAD) interventrikuler dan
sirkumfleks. LAD turun di anterior dan inferior ke apeks jantung.
Mayoritas darah vena terdrainase melalui sinus koronarius ke
atrium kanan. Sinus koronarius bermuara ke sinus venosus sistemik pada
atrium kanan, secara morfologi berhubungan dengna atrium kiri, berjalan
dalam celah atrioventrikuler.
2. Fisiologi jantung
Jantung dapat dianggap sebagai 2 bagian pompa yang terpisah
terkait fungsinya sebagai pompa darah. Masing-masing terdiri dari satu
atrium-ventrikel kiri dan kanan. Berdasarkan sirkulasi dari kedua bagian
pompa jantung tersebut, pompa kanan berfungsi untuk sirkulasi paru
sedangkan bagian pompa jantung yang kiri berperan dalam sirkulasi
sistemik untuk seluruh tubuh. Kedua jenis sirkulasi yang dilakukan oleh
jantung ini adalah suatu proses yang berkesinambungan dan berkaitan
sangat erat untuk asupan oksigen manusia demi kelangsungan hidupnya.
Ada 5 pembuluh darah mayor yang mengalirkan darah dari dan ke
jantung.
 Vena cava inferior dan vena cava superior mengumpulkan darah dari
sirkulasi vena (disebut darah biru) dan mengalirkan darah biru tersebut ke
jantung sebelah kanan.
Darah masuk ke atrium kanan, dan melalui katup trikuspid menuju
ventrikel kanan, kemudian ke paru-paru melalui katup pulmonal. Darah
yang biru tersebut melepaskan karbondioksida, mengalami oksigenasi di
paru-paru, selanjutnya darah ini menjadi berwarna merah. Darah merah ini
kemudian menuju atrium kiri melalui keempat vena pulmonalis. Dari
atrium kiri, darah mengalir ke ventrikel kiri melalui katup mitral dan
selanjutnya dipompakan ke aorta.
Tekanan arteri yang dihasilkan dari kontraksi ventrikel kiri,
dinamakan tekanan darah sistolik. Setelah ventrikel kiri berkontraksi
maksimal, ventrikel ini mulai mengalami relaksasi dan darah dari atrium
kiri akan mengalir ke ventrikel ini. Tekanan dalam arteri akan segera turun
saat ventrikel terisi darah. Tekanan ini selanjutnya dinamakan tekanan
darah diastolik. Kedua atrium berkontraksi secara bersamaan, begitu pula
dengan kedua ventrikel.

C. Klasifikasi
Menurut PERKI (2015), Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung, Acute
Coronary Syndrome (ACS) dibagi menjadi:
1. Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST (STEMI: ST segmen elevation
myocardial infraction)
2. Infark Miokard dengan Non Elevasi Segmen ST (NSTEMI: Non ST
segmen elevation myocardial infraction)
3. Angina Pektoris Tidak Stabil (UAP: Unstable Angina Pectoris)
Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST akut (STEMI) merupakan
indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Diagnosis
STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi
segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi
 tatalaksana revaskularisasi tidak perlu menunggu hasil peningkatan marka
jantung (PERKI, 2015)
Diagnosis NSTEMI dan UAP ditegakkan jika terdapat keluhan angina
pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang
bersebelahan. Sedangkan UAP dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian
infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung. Marka
jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CKMB. Bila hasil
pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka
diagnosis menjadi NSTEMI. Pada UAP, marka jantung tidak meningkat secara
bermakna (PERKI, 2015).
Tabel I.Spektrum Klinis ACS (Kemenkes, 2006)
No. Jenis Nyeri Dada EKG Enzim Jantung
1 UAP Angina pada waktu Depresi segmen T Tidak meningkat
istirahat/aktivitas > 0,05 mV Inversi
ringan. Hilang dengan gelombang T > 0,2
nitrat mV Tidak ada
gelombang Q
2 STEMI Lebih berat dan lama Hiperakut T Meningkat
(>30 menit). Tidak Elevasi segmen T minimal 2 kali
hilang dengan nitrat, Gelombang Q batas atas
perlu opium Inversi gelombang normal
T > 0,2 mV
3 NSTEMI Lebih berat dan lama Inversi gelombang Meningkat
(>30 menit). Tidak T > 0,2 mV minimal 2 kali
hilang dengan nitrat, Depresi segmen batas atas
perlu opium ST normal

D. Etiologi
1. Acute coronary syndrome
a. Faktor penyebab
1) Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 2 faktor
:
a) Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, spasme, artritis
b) Faktor sirkulasi : Hipotensi, stenosis aorta, insufisiensi
2) Curah jantung yang meningkat :
a) Aktifitas berlebihan
b) Emosi
 c) Makan terlalu banyak
d) Hypertiroidisme
3) Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
a) Kerusakan miocard
b) Hypertropi miocard
c) Hypertensi diastolik
d) Faktor predisposisi
b. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1) Usia > 40 tahun
2) Jenis kelamin : insiden pada pria, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
3) Hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
2. STEMI
Terdapat dua faktor risiko yang dapat menyebabkan penyakit arteri
koroner yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko
modifiable dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup dan kebiasaan
pribadi, sedangkan faktor risiko yang nonmodifiable merupakan
konsekuensi genetic yang tidak dapat dikontrol (smeltzer, 2002).
Menurut Muttaqin (2009) ada lima faktor risiko yang dapat diubah
(modifiable) yaitu merokok, tekanan darah tinggi, hiperglikemia, kolesterol
darah tinggi, dan pola tingkah laku.
a. Merokok
Merokok dapat memperparah dari penyakit koroner diantaranya
karbondioksida yang terdapat pada asap rokok akan lebih mudah
mengikat hemoglobin dari pada oksigen, sehingga oksigen yang
disuplai ke jantung menjadi berkurang. Asam nikotinat pada tembakau
memicu pelepasan katekolamin yang menyebabkan konstriksi arteri
dan membuat aliran darah dan oksigen jaringan menjadi terganggu.
 Merokok dapat meningkatkan adhesi trombosit yang akan dapat
mengakibatkan kemungkinan peningkatan pembentukan thrombus.
b. Tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi merupakan juga faktor risiko yang dapat
menyebabkan penyakit arteri koroner. Tekanan darah yang tinggi akan
dapat meningkatkan gradien tekanan yang harus dilawan ileoh
ventrikel kiri saat memompa darah. Tekanan tinggi yang terus menerus
menyebabkan suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat.
c. Kolesterol darah tinggi
Tingginya kolesterol dengan kejadian penyakit arteri koroner memiliki
hubungan yang erat. Lemak yang tidak larut dalam air terikat dengan
lipoprotein yang larut dengan air yang memungkinkannya dapat
diangkut dalam system peredaran darah. Tiga komponen metabolisme
lemak, kolesterol total, lipoprotein densitas rendah (low density
lipoprotein) dan lipoprotein densitas tinggi (high density lipoprotein).
Peningkatan kolestreol low density lipoprotein (LDL) dihubungkan
dengan meningkatnya risiko koronaria dan mempercepat proses
arterosklerosis. Sedangkan kadar kolesterol high density lipoprotein
(HDL) yang tinggi berperan sebagai faktor pelindung terhadap
penyakit arteri koronaria dengan cara mengangkut LDL ke hati,
mengalami biodegradasi dan kemudian diekskresi (Price, 1995)
d. Hiperglikemia
Pada penderita diabetes mellitus cenderung memiliki prevalensi
aterosklerosis yang lebih tinggi, hiperglikemia menyebabkan
peningkatan agregasi trombosit yang dapat menyebabkan pembentukan
thrombus.
e. Pola perilaku
Pola hidup yang kurang aktivitas serta stressor psikososial juga
ikut berperan dalam menimbulkan masalah pada jantung. Rosenman
dan Friedman telah mempopulerkan hubungan antara apa yang dikenal
sebagai pola tingkah laku tipe A dengan cepatnya proses aterogenesis.
 Hal yang termasuk dalam kepribadian tipe A adalah mereka yang
memperlihatkan persaingan yang kuat, ambisius, agresif, dan merasa
diburu waktu. Stres menyebabkan pelepasan katekolamin, tetapi masih
dipertanyakan apakah stres memang bersifat aterogenik atau hanya
mempercepat serangan.
1. Acute coronary syndrome
Patofisiologi yang mendasari ACS adalah iskemia miokard yang
disebabkan karena ketersediaan oksigen yang tidak mencukupi (inadekuat)
dengan kebutuhan oksigen miokard. Kebutuhan oksigen pada miokard
ditentukan oleh denyut jantung, afterload, kontraktilitas dan ketegangan
otot jantung. Aliran oksigen yang tidak adekuat tersebut diakibatkan
adanya penyumbatan pembuluh darah arteri karena aterosklerosis.
Biasanya penurunan aliran darah koroner tidak menyebabkan gejala
iskemik pada saat istirahat sampai penyumbatan di pembuluh arteri
melebihi 95%. Namun gejala iskemik dapat muncul karena peningkatan
aktivitas fisik yang mampu meningkatkan jumlah kebutuhan oksigen pada
miokard dengan sedikitnya 60% penyumbatan di pembuluh arteri (Diop
and Aghababian, 2001).
Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit
menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark mioard). Infark
miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah koroner.
Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang dinamis dapat juga
menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan otot jantung
(miokard). Beberapa faktor ekstrinsik juga dapat menjadi pencetus
terjadinya ACS pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis,
seperti demam, anemia, tirotoksikosis, hipotensi, takikardi (PERKI, 2015).
2. STEMI
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) umumnya terjadi
jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi
thrombus pada plak arterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis
arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu
 STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu. Pada
sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami
fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu
trombogenesis.
E. Pathway

F. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat ditemukan menurut udijanti (2010),
antara lain :
1. Aritmia
2. Kematian mendadak
3. Syok kardiogenik
4. Gagal Jantung (Heart Failure)
5. Emboli Paru
6. Ruptur septum ventikuler
7. Ruptur muskulus papilaris
8. Aneurisma Ventrikel

G. Pemeriksaan penunjang
1. Electrocardiography (ECG)
Pasien dengan gejala ACS pemeriksaan ECG pada saat istirahat memiliki
peranan yang sangat penting. Pada ACS, perubahan morfologi dapat terjadi
pada gelombang T, segmen ST, komplek QRS dan bahkan segmen PR
(Kurz et al., 2008)
2. Chest Radiography
Biasanya diperoleh pada saat awal penerimaan pasien sehingga pasien
dapat dievaluasi untuk penyebab lain dari nyeri dada dan dilihat adanya
kongesti paru, yang menunjukan prognosis buruk (Kurz et al., 2008).
3. Petanda Biokimia Jantung
Petanda biokimia seperti troponin I (TnI) dan troponin T (TnT)
mempunyai nilai prognostik yang lebih baik daripada CKMB. Troponin ini
 merupakan petanda biokimia primer untuk sindrom koroner akut. Bila
kadar troponin negatif saat < 6 jam harus diulang saat 6 – 12 jam setelah
onset nyeri dada (Kemenkes, 2006).

H. Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada penderita AKS, yaitu men-stabilkan angina (pada
APTS) dan mencegah kerusakan lebih lanjut pada infark. Masa-masa kritis
pada penderita infark adalah 2 jam pertama setelah serangan,dimana
komplikasi gangguan listrik jantung yang fatal VT-VF merupakan hal yang
paling sering sebagai penyebab suddent death.
Penatalaksanaan dibedakan menjadi 2 bagian yaitu :
1. Umum
a. Pasien dianjurkan istirahat total
b. Pasien puasa 4-6 jam, setelah pasien tidak ada keluhan nyeri dada dapat
diit cair
c. Segera pasang IV line
d. Oksigen
e. Nitrat (cedocard) sublingual
f. Nitrogliserin oral atau infus (drip)
g. Aspirin 160 mg dikunyah
h. Pain killer (Morphine/Petidine)
i. Penderita dirawat di CVCU/ICCU, memerlukan monitor ketat
2. Khusus
a. B Bloker
1) Mengurangi konsumsi oksigen. Pilihan pada B Bloker non ISA.
2) KI pada AV blok,Asma Bronkial,Severe LHF. Pemberian B bloker
dapat menurunkan progresif AKS sekitar 13 %.
b. ACE Inhibitor
Hari pertama serangan, mampu menurunkan mortalitas fasca infark.
 c. Lipid Lowering Terapi (atorvastatin )
d. Trombolitik Terapi
Pemberian Trombolitik terapi hanya pada Infrak dengan Gelombang Q
(ST elevasi),sedang pada infark non Q dan APTS tidak ada manfaat
pemberian trombolitk.
e. Heparin
UFH (unfraksional heparin), risiko perdarahan memerlukan monitor
APTTT,dosis bolus 5000 IU,diikuti dengan infus 1000 IU/jam (2-2,5 x
nilai APTT baseline). Low Molucle Weight Heparin (LMWH) lebih
aman,risiko perdarahan kecil dan tidak memerlukan pemantauan
APTT. Dosis sesuai dengan berat badan, 1 mg/kgBB.
f. Platelet Gliko Protein (GP) Iib/IIIa reseptor Bloker.
Digunakan untuk pencegahan pembekuan darah lebih lanjut,fibrinolisis
endogen dan mengurangi derajat stenosis.
g. Primary dan Rescue PTCA
Di senter-senter yang fasilitas cath-lab dan tenaga ahli yang lengkap
,jarang memberikan trombolitik biasanya penderita langsung didorong
ke kamar cateterisasi untuk dilakukan PTCA, dan pada mereka yang
gagal dalam pemberian trombolitk dilaukan rescue PTCA.
h. CABG
Teknik terbaru tandur pintas arteri koroner (CABG = coronary artery
bypass graft) telah dilakukan sekitar 25 tahun. Untuk dilakukan
pintasan, arteri koroner harus sudah mengalami sumbatan paling tidak
70% untuk pertimbangan dilakukan CABG. Jika sumbatan pada arteri
kurang dari 70%, maka aliran darah melalui arteri tersebut masih cukup
banyak, sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan.
Akibatnya akan terjadi bekuan pada CABG, sehingga hasil operasi
menjadi sia-sia (Mutaqin, 2009).
Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktifitas
 Gejala :
1) Kelemahan,
2) Kelelahan
3) Tidak dapat tidur.
4) Pola hidup menetap
5) Jadwal olahraga tidak teratur
Tanda :
1) Takikardi
2) Dispnea pada istirahat atau aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala :
1) Riwayat IMA sebelumnya
2) Penyakit arteri koroner
3) Masalah tekanan darah
4) Diabetes mellitus.
Tanda :
1) TD : dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari
tidur sampai duduk/berdiri
2) Nadi : Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia) mungkin terjadi.
3) Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau
komplain ventrikel.
4) Murmur : bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot
papilar
5) Friksi ; dicurigai Perikarditis
6) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
7) Edema : Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
 8) Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa
atau bibir
c. Integritas ego
Gejala :
1) Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati
2) Perasaan ajal sudah dekat
3) Marah pada penyakit atau perawatan
4) Khawatir tentang keuangan, kerja dan keluarga.
Tanda
1) Menolak
2) Menyangkal
3) Cemas
4) Kurang kontak mata
5) Gelisah
6) Marah
7) Perilaku menyerang
8) Fokus pada diri sendiri
9) Koma nyeri.
d. Eliminasi
Tanda :
1) Normal
2) Bunyi usus menurun.
e. Makanan atau cairan
Gejala :
1) Mual
2) Kehilangan nafsu makan
3) Bersendawa
4) Nyeri ulu hati atau rasa terbakar

Tanda :
1) Penurunan turgor kulit
 2) Kulit kering/berkeringat.
3) Muntah.
4) Perubahan berat badan.
f. Higiene
Gejala atau tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan
g. Neurosensori
Gejala :
1) Pusing
2) Berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)
Tanda :
1) Perubahan mental
2) Kelemahan
h. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
1) Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).
2) Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
3) Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.
4) Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman
nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus, hipertensi, lansia
i. Pernafasan:
Gejala :
1) Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat
2) Dispnea nokturnal
3) Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
4) Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
 Tanda :
1) Peningkatan frekuensi pernafasan
2) Nafas sesak / kuat
3) Pucat, sianosis
4) Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
j. Interaksi sosial
Gejala : Kesulitan koping dengan stressor yang ada
Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d menurunya
suplai oksigen ke otot.
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi
jaringan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-
sel otot miokard, penurunan curah jantung
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang
fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang
akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan
pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya
kompliksi yang dapat dicegah.

3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri
Kriteria hasil: Mengidentifikasi metode yang dapat menghilangkan
nyeri,melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
Intervensi Rasional
Kolaboratif 1. Dapat menghilangkan nyeri,
Berikan obat-obatan sesuai menurunkan respon inflamasi.
indikasi: 2. Untuk menurunkan demam dan
1. Agen non steroid, mis: meningkatkan kenyamanan.
indometasin(indocin);, 3. Diberikan untuk gejala yang lebih
ASA(aspirin) berat.
2. Antipiretik mis: 4. Memaksimalkan ketersediaan
ASA/asetaminofen oksigen untuk menurunkan beban
(tylenol) kerja jantung dan menurunkan
3. Steroid ketidaknyamanan karena iskemia.
4. Oksigen 3-4 liter/menit
Mandiri 1. Mengetahui lokasi dan derajat nyeri.
1. Selidiki keluhan nyeri Pada iskemia miokardium nyeri
dada, memperhatikan dapat memburuk dengan inspirasi
awitan, faktor pemberat dalam, gerakan atau berbaring dan
atau penurun hilang dengan duduk tegak atau
membungkuk.
2. Memberikan lingkungan yang
tenang dan tidakan kenyamanan.
Mislanya merubah posisi,
menggunakan kompres hangat, dan
menggosok punggung
Tindakan ini dapat meningkatkan
kenyamanan fisik dan emosional
pasien.
b. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
Kriteria hasil: Menurunkan episode dispnea, angina dan disritmia.
Mengidentifikassi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
Intervensi Rasional
Mandiri 1. Takikardia dan disritmia dapat
1. Pantau irama dan terjadi saat jantung berupaya
frekuensi jantung untuk meningkatkan curahnya
 1. Auskultasi bunyi berespon terhadap demam.
jantung. Perhatikan Hipoksia, dan asidosis karena
jarak / tonus jantung, iskemia.
murmur, gallop S3 dan 2. Memberikan deteksi dini dari
S4. terjadinya komplikasi misalnya
2. Dorong tirah baring GJK, tamponade jantung.
dalam posisi semi 3. Menurunkan beban kerja jantung,
fowler memaksimalkan curah jantung
2. Berikan tindakan 4. Meningkatkan relaksasi dan
kenyamanan misalnya mengarahkan kembali perhatian
perubahan posisi dan Perilaku ini dapat mengontrol
gosokan punggung, dan ansietas, meningkatkan relaksasi
aktivitas hiburan dalam dan menurunkan kerja jantung
toleransi jantung 5. Manifestasi klinis dari GJK yang
3. Dorong penggunaan dapat menyertai endokarditis atau
teknik menejemen stress miokarditis
misalnya latihan
pernapasan dan
bimbingan imajinasi
4. Evaluasi keluhan lelah,
dispnea, palpitasi, nyeri
dada kontinyu. Perhatikan
adanya bunyi napas
adventisius, demam
Kolaboratif 1. Meningkatkan keseterdian oksigen
1. Berikan oksigen untuk fungsi miokard dan
komplemen menurunkan efek metabolism
2. Berikan obat – obatan anaerob,yang terjadi sebagai
sesuai dengan indikasi akibat dari hipoksia dan asidosis.
misalnya digitalis, 2. Dapat diberikan untuk
diuretik meningkatkan kontraktilitas
3. Antibiotic/ anti microbial miokard dan menurunkan beban
IV kerja jantung pada adanya GJK (
4. Bantu dalam miocarditis)
periokardiosintesis 3. Diberikan untuk mengatasi
darurat pathogen yang teridentifikasi,
5. Siapkan pasien untuk mencegah kerusakan jantung lebih
pembedahan bila lanjut.
diindikasikan 4. prosedur dapat dilakuan di tempat
tidur untuk menurunkan tekanan
cairan di sekitar jantung.
 5. Penggantian katup mungkin
diperlukan untuk memperbaiki
curah jantung

c. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d menurunya

suplai oksigen ke otot.
Kriteria hasil: mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi
jaringan adekuat secara individual misalnya mental normal, tanda vital
stabil, kulit hangat dan kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/
haluaran seimbang.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Evaluasi status mental. 1. Indicator yang menunjukkan
Perhatikikan terjadinya embolisasi sistemik pada otak.
hemiparalisis, afasia,
kejang, muntah, 2. Emboli arteri, mempengaruhi
peningkatan TD. jantung dan / atau organ vital lain,
2. Selidiki nyeri dada, dapat terjadi sebagai akibat dari
dispnea tiba-tiba yang penyakit katup, dan/ atau disritmia
disertai dengan takipnea, kronis
nyeri pleuritik, sianosis, 3. Dapat mencegah pembentukan atau
pucat migrasi emboli pada pasien
3. Tingkatkan tirah baring endokarditis. Tirah baring lama,
dengan tepat membawa resikonya sendiri tentang
4. Dorong latihan aktif/ terjadinya fenomena
bantu dengan rentang tromboembolic.
gerak sesuai toleransi.
4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan
aliran balik vena karenanya
menurunkan resiko pembentukan
thrombus.
Kolaborasi Heparin dapat digunakan secara
Berikan antikoagulan, profilaksis bila pasien memerlukan
contoh heparin, warfarin tirah baring lama, mengalami sepsis
(coumadin) atau GJK, dan/atau
sebelum/sesudah bedah penggantian
katup.
Catatan : Heparin kontraindikasi
pada perikarditis dan tamponade
 jantung. Coumadin adalah obat
pilihan untuk terapi setelah
penggantian katup jangka panjang,
atau adanya thrombus perifer.

d. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi

jaringan
Kriteria Hasil: mempertahankan pola nafas efektif bebas sianosis, dan
tanda lain dari hipoksia.
Intervensi Rasional
Mandiri: 1. Kecepatan dan upaya mungkin
1. Evaluasi frekuensi meningkat karena nyeri, takut,
pernafasan dan demam, penurunan volume
kedalaman. Contoh sirkulasi, hipoksia atau diatensi
adanya dispnea, gaster.
penggunaan otot bantu 2. Sianosis bibir, kuku, atau daun
nafas, pelebaran nasal. telinga menunjukkan kondisi
2. Lihat kulit dan membran hipoksia atau komplikasi paru
mukosa untuk adanya 3. Merangsang fungsi pernafasan /
sianosis. ekspansi paru. Efektif pada
3. Tinggikan kepala tempat pencegahan dan perbaikan kongesti
tidur letakkan pada paru.
posisi duduk tinggi atau
semifowler.
Kolaborasi: Meningkatkan pengiriman oksigen ke
Berikan tambahan oksigen paru untuk kebutuhan sirkulasi
dengan kanul atau masker, khususnya pada adanya gangguan
sesuai indikasi ventilasi
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-
sel otot miokard, penurunan curah jantung
Kriteria hasil: menunjukkan toleransi aktivitas, menunjukkan
pemahaman tentang pembatasan terapeutik yang diperlukan.

Intervensi Rasional
 Mandiri 1. Miokarditis menyebabkan
1. Kaji respon pasien inflamasi dan kemungkinan
terhadap aktivitas. kerusakan sel-sel miokardial,
Perhatikan adanya dan sebagai akibat GJK. Penurunan
perubahan dalam pengisian dan curah jantung dapat
keluhan kelemahan, menyebabkan pengumpulan cairan
keletihan, dan dispnea dalam kantung perikardial bila ada
berkenaan dengan perikarditis. Akhirnya endikarditis
aktivitas dapat terjadi dengan disfungsi
2. Pantau frekuensi dan katup, secara negatif
irama jantung, tekanan mempengaruhi curah jantung
darah, dan frekuensi 2. Membantu derajad dekompensasi
pernapasan sebelum dan jantung and pulmonal penurunan
sesudah aktivitas dan TD, takikardia, disritmia, takipnea
selam di perlukan adalah indikasi intoleransi jantung
3. Mempertahankan tirah terhadap aktivitas.
baring selama periode 3. Demam meningkatkan kebutuhan
demam dan sesuai dan konsumsi oksigen, karenanya
indikasi. meningkatkan beban kerja jantung,
4. Membantu klien dalam dan menurunkan toleransi aktivitas
latihan progresif 4. Pada saat terjadi inflamasi klien
bertahap sesegera mungkin dapat melakukan aktivitas
mungkin untuk turun yang diinginkan, kecuali kerusakan
dari tempat tidur, miokard permanen.
mencatat respon tanda 5. Ansietas akan terjadi karena proses
vital dan toleransi pasien inflamasi dan nyeri yang di
pada peningkatan timbulkan. Dikungan diperlukan
aktivitas untuk mengatasi frustasi terhadap
5. Evaluasi respon hospitalisasi.
emosional
Kolaborasi
Berikan oksigen suplemen Peningkatan ketersediaan oksigen
mengimbangi peningkatan
konsumsi oksigen yang terjadi
dengan aktivitas.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang
fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang
akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan
pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya
kompliksi yang dapat dicegah.
Kriteria hasil : menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi,
kebutuhan pengobatan dan kemungkinan komplikasi.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Jelaskan efek inflamasi 1. Untuk bertanggung jawab
pada jantung, ajarkan terhadap kesehatan sendiri, pasien
untuk memperhatikan perlu memahami penyebab khusus,
gejala sehubungan pengobatan, dan efek jangka
dengan komplikasi / panjang yang diharapkan dari
berulangnya dan gejala kondisi inflamasi, sesuai dengan
yang dilaporkan tanda/gejala yang menunjukkan
dengan segera pada kekambuhan/komplikasi
pemberi perawatan 2. Untuk bertanggung jawab terhadap
misalny demam, nyeri, kesehatan sendiri, pasien perlu
peningkatan berat memahami penyebab khusus,
badan, peningkatan pengobatan, dan efek jangka
toleransi terhadap panjang yang diharapkan dari
aktifitas. kondisi inflamasi, sesuai dengan
2. Anjurkan pasien/orang tanda/gejala yang menunjukkan
terdekat tentang dosis, kekambuhan/komplikasi
tujuan dan efek 2. Perawatan di rumah sakit lama /
samping obat: pemberian antibiotic IV /
kebutuhan antimicrobial perlu sampai kultur
diet/pertimbangan darah negative / hasil darah lain
khusus: aktivitas yang menunjukkan tak ada infeksi.
diizinkan/dibatasi 3. Pemahaman alasan untuk
3. Kaji ulang perlunya pengawasan medis dan rencana
antibiotic jangka untuk/penerimaan tanggung jawab
panjang/terapi
antimikrobial
4. Tekankan pentingnya
evaluasi perawatan
medis teratur. Anjurkan
pasien membuat
perjanjian.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur (TL) : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Petaling Banjar Kecamatan Mendo Barat
No. RM : 02-12-46
Diagnosa Medis : STEMI, DM Tipe II, Asma Bronchial
Jam MRS : 12.00 WIB
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. Z
Umur (TL) : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. Dgn Klien : Istri
Alamat : Petaling Banjar Kecamatan Mendo Barat
2. Alasan di Rawat di ICVCU
Klien merupakan pasien rujukan dari RS Bakti Timah Pangkalpinang.
Klien berencana mau dilakukan pemasangan ring jantung/PCI
(Percutaneous Coronary Intervention). Klien juga mengeluh nyeri pada
bagian abdomen sebelah kanan dan kiri. Klien mengatakan memiliki
riwayat jantung sejak 5 tahun yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen kanan dan kiri, skala nyeri 8.
Nyeri seperti diremas. Nyeri muncul terus-menerus. Klien juga mengeluh
sesak. Klien tampak pucat, klien sering merasakan mual tetapi tidak
muntah. Klien tampak menggunakan nasal kanul.
Tanda-tanda vital :
TD : 131/75 mmHg Suhu : - Pernafasan : 26 x/mnt
BB : 80 Kg Tb : 167 cm IMT : 28,68
HR : 103 x / mnt SpO2 : 99%
4. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : Saat diinspeksi bentuk dada tampak simetris kiri dan
kanan, tidak tamapk luka atau fraktur. Klien tampak mengunakan
pernafasan dada dan abdomen. Suara nafas terdengar Wheezing,
RR : 26 x/menit. Klien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan. Tidak retraksi dinding dada. Klien tampak sesak.
Terdapat refleks batuk dan mual. Ada sputum warna kuning keruh
tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
2) Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan pengembangan dada kiri
dan kanan sama. Tidak terdapat luka/fraktur
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Suara nafas wheezing
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : HR pasien : 103x/menit, CRT > 2 detik, klien tampak
pucat, tidak terdapat nyeri dada, terdapat clubbing finger, klien
tampak gelisah.
2) Palpasi : saat palpasi akral teraba dingin, tidak terdapat
peningkatan JVP, klien sedikit oedema
3) Perkusi : saat dilakukan perkusi, bunyi redup
4) Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 “lup, Lup”
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
c. Sistem Neurologis
GCS : 15 (komposmentis). Klien dapat membuka mata spontan (4),
klien dapat menjawab dengan jelas saat ditanya (5). Klien dapat
memenuhi perintah untuk mengangkay kaki/tangan (6). Pupil isokor.
Tidak terdapat pelo, klien jiga tidak mengalami parase, tremor, plegi,
aphasia, dan Confusion. Klien tampak gelisah. Klien dapat berespon
dengan baik jika diberi rangsangan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
d. Sistem Persepsi Sensori
Sklera tampak ikterik. Konjungtiva anemis, klien masih bisa melihat
dengan jelas pada jarak 2 meter. Klien tidak mengunakan alat bantu
penglihatan (kacamata/soflents), klien tidak buta. Klien tidak
menggunkan alat bantu pendengaran. Klien mengatakan bisa
mendengar dengan baik. Reflek cahaya baik.
Masalah Keperawtan : Tidak ada masalah Keperawatan
e. Sistem Perkemihan
Saat dilakukan pengkajian didapatkan urine berwarna kuning
kecoklatan. Klien tampak menggunakan kateter, tidak ada nyeri tekan.
Klien mengatakan tidak ada penyakit sistem perkemihan. Tidak ada
retensi urine. Klien tampak terpasang kateter urine.
Input : IVFD NaCl 0,9 % = 168 cc
Drip Heparin = 8 cc (dosis 100 iu/jam)
Inj. Pantoprazde = 10 cc (1x1 ampul)
Inj. Ondancentron = 2 cc
Enteral makan dan minum = 300 cc
Total Input = 488 cc
Output : NGT = 100 cc
Urine = 850 cc
IWL = 10 x 80 x 8
= 266,6 cc
Balance Cairan = 488 – 1216.6 = -728,6 cc
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f. Sistem Pencernaan
Turgor kulit elastis, mukosa bibri sedikit kering. Konjungtiva anemis,
nafsu makan berkurang, klien hanya makan 2 sendok puding yang
disedoakan dari Rumah Sakit tidak selalu dihabiskan. Klien
mengatakan tidak sulit menelan. Klien juga mengatakan mual tetapi
tidak muntah. Klie belum BAB semenjak masuk ICVCU
Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi : bentuk perut bunci, kulit bewarna sawo matang, tidak
terdapat rambut pada bagian abdomen. Abdomen tampak distensi.
Klien tampak kesakitan klien juga mengeluh nyeri pada bagian
abdomen kanan dan kiri
2) Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus. Peristaltik usus 8 kali
/ menit
3) Perkusi : saat diperkusi terdengar dullness. Abdomen mengalami
ascites.
4) Palpasi : saat dipalpasi klien mengeluh nyeri tekan pada abdomen
kiri dan kanan. Abdomen teraba hangat
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
g. Sistem Muskuloskeletal
Klien mampu menggerakan ekstremitas atas dan bawah dengan baik.
Klien mengatakan sesekali muncul kram pada daerah kaki. Tidak
terdapat nemgkak ataupun fraktur pada tulang maupun sendi. Klien
tampak tidak menggunakan alat bantu gerak. Tidak terdapat oedema
pada pasien. Tampak hematome dikulit karena untuk pemasangan
infus dan sampel darah
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
h. Sistem Integumen
 Kulit klien tampak sawo matang. Turgor kulit tampak elastis. Tidak
terdapat oedema pada pasien. Terpasang infus dibagian kaki. Terdapat
luka pada bagian tubuh bekas pengambilan sampel darah dan bekas
pemasangan infus. Terdapat bekas luka goresan pada kaki bewarna
coklat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
i. Sistem Reproduksi
Genetelia : Tidak tampak kemerahan pada genetelia. Klien mengatakan
tidak gatal ataupn nyeri pada daerah penis. Tidak tampak adanya pus,
benjolan ataupun massa. Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada kelainan bawaan pada genetelia
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Kebutuhan Istirahat dan Istirahat
Malam hari : Klein mengatakan tidak tidur dengan nyenyak. Klien merasa
gelisah. Klien hanya memejamkan mata karena merasa lemas. Klien hanya
terlelap sekitar 10-20 menit sekali. Klien sering terbangun saat masuk
obat, saat nyeri abdomen muncul dan saat sesak muncul
Siang hari : Klien juga tidak tidur nyenyak. Klien merasa gelisah. Lien
merasa tegang saat dipegang oleh istri atau pun anaknya . klien hanya
tertidur lelap sekitar 15-20 menit.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur
6. Kebutuhan Personal Hygiene
Klien tidak pernah mandi semenjak dirawat di ICVCU. Klien hanya dilap
menggunakan kain basah oleh keluarga setiap hari. Klien tidak keramas,
ganti banju dan tidak memotong kuku. Kuku klien tampak panjang dan
kotor. Saat diminta untuk memotong kuku, keluarga klien tidak mau
karena menganggap dikebiasaan mereka tidak boleh memotong kuku saat
sakit

Aktivitas Dasar sehari-hari

 A
ADL 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi dari Tempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Ket : 0 mandiri, 1 : dibantu orang lain, 2 : dibantu alat, 3 : dibantu orang &
alat, 4 : tergantung total
Masalah Keperawatan : intoleransi Aktivitas
7. Kebutuhan Psiko-Sosio-Spiritual
Klien mengatakan paling dekat dengan istrinya. Klien berhubungan baik
dengan orang lain saat sakit (semenjak dirawat). klien kurang
berkomunikasi semenjak dirawat karena klien tidak boleh terlalu banyak
bicara karena akan mempengaruhi jantungnya. Selama sakit, klien tidak
sholat 5 waktu. Klien hanya memperbanyak dzikir dan istighfar saat sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal interpreta
si
1. 15 Laboratorium
Oktober APTT 34.1 25.35 Normal
2019
2. 15 1. Darah rutin
Oktober Leukosit 13.06 4-11 rb/ul < Normal
2019 2. Hitung jenis *
Basofil 0-1% Normal
Eosinofil 0 1-4% <Normal
Netrofil 0* 50-70% <Normal
Limfosit 89* 20-40% <Normal
Monosit 7* 2-8% Normal
Eritrosit 4 4.5-6.5 jt/ul <Normal
Hemoglobin 4.35* 13.5-17.5 g/dl <Normal
Hematokrit 12.7* 42-52% <Normal
MCV 38* 80-100 fl Normal
 MCH 86.2 22-34 pg Normal
MCHC 29.2 32-36 g/dl Normal
Trombosit 33.9 150-450 rb/ul <Normal
120*
3. 16 1. Laboratorium
Oktober GDS 138 70-200 mg/dl Normal
2019 2. Elektrolit
Natrium 139 136-146 mmol/l Normal
Kalium 3.5 3.5-5.1 mmol/l Normal

b. Pemeriksaan Penunjang
1) Rontgen thorax : Kardiomegali dengan kongesti corakan vaskular
paru,
2) Rontgen Abdomen : Sugestif peritonitis dengan ileus obstruktive
parsial pada colon, kemungkinan besar disertai ascites
3) Cek glukosa darah
a) Tanggal 15 oktober 2019 jam 11.00 : 246 mg/dl
b) Tanggal 16 oktober 2019 jam 11.00 : 104 mg/dl
c) Tanggal 17 oktober 2019
Jam 09.00 : 46 mg/dl
Jam 10.30 : 92 mg/dl
Jam 11.45 : 91 mg/dl
Jam 13.50 : 61 mg/dl
Jam 14.30 : 127 mg/dl
9. Tindakan kolaborasi medis
a. IVFD Nacl 0,9 % 1 kolf/24 jam
b. Pemberian obat (15 oktober 2019)
No. Nama Obat Dosis Cara Jam Indikasi
Obat Pemberian pemberian
1. IVFD Nacl 1 IV 08.00
0,9% kolf/24
jam
2. Drip Heparin 500cc/ IV 12.00 Antikoagulen
jam
3. Pantoprazole 1x1 IV 10.00 Mengurangi
ampul produksi asam
lambung
4. Ondancentron 3x8 mg IV 11.00 Mengobati mual
dan muntah
 5. Novomix SC 11.00 Mengurangi
tingkat gula darah
tinggi (insulin)
6. ASA 80 mg 1-0-0 PO 08.00 Anti platelet,
Antiinflamasi,
Analgetik
7. CPG 75 mg 0-0-1 PO 20.00 Antiplatelet
8. Candesarten 0-0-1 PO 23.00 Antihipertensi
1,6 mg
9. Atorvastatin 40 0-0-1 PO 23.00 Menurunkan
mg kolesterol dalam
tubuh
10. Sucralfat syr 2x1 c PO 06.00 Antiulcerant
(mencegah tukak
lambung)
11. Lactulose syr 0-0-1 PO 22.00 Mengatasi
konstipasi
12. PCT Flash k/p IV Antipiretik
13. Nebu /6 jam Inhalasi 12.00 Bronkodilator
Combivent
14. Nebu Pulmicort /12 jam Inhalasi 12.00 Inhaler(mencegah
asma)
15. Furosemid 1 IV 07.30 Diuretik
ampul
lekste

c. Pemberian obat (16 oktober 2019)

No. Nama Obat Dosis Cara Jam Indikasi
Obat Pemberian pemberian
1. IVFD Nacl 1 IV 08.00
0,9% kolf/24
jam
2. Pantoprazole/ 1x1 IV 10.00 Mengurangi asam
omz ampul lambung yang
tinggi
3. Ondancentron 3x8 mg IV 11.00 Mengobati mual
dan muntah
4. Novomix (sliding SC 11.00 Mengurangi
makan) tingkat gula darah
tinggi
5. Furosemide 3x1 IV 09.00 Diuretik
ampul
6. Ceftriaxone 2x1 gr PO 13.00 Antibiotik
7. Candesartan 16 0-0-1 PO 22.00 Antihipertensi
mg
8. Atorvastatin 40 0-0-1 PO 22.00 Menurunkan
mg kolesterol dalam
tubuh
 9. Sucralfat syr 2x1c PO 17.00 Antiulcerant
(mencegah tukak
lambung)
10. Lactulose syr 0-0-1 PO 23.00 Mengatasi
konstipasi
11. PCT Flash k/p IV 12.00 Antipiretik
12. Nebu /6 jam Inhalasi 12.00 Bronkodilator
Combivent
14. Nebu /12 jam Inhalasi 12.00 Inhaler(mencegah
Pulmicort asma)

d. Pemberian Obat (17 Oktober 2019)

No. Nama Obat Dosis Cara Jam Indikasi
Obat Pemberian pemberian
1. IVFD Nacl 0,9% 1 IV
kolf/24
jam
2. Pantoprazole/OMZ 1x1 IV 10.00 Mengurangi
vial produksi asam
lambung
3. Ondansetron 8 mg 3x8 mg IV 11.00 Mengatasi mual
dan muntah
4. Furosemid 3x1 IV 09.00 Diuretik
amp
5. Ceftriaxone 1 gr 2x1 gr IV 13.00 Antibiotik
6. Novomix Sleding Mengurangi
makan SC tingkat gula
darah timggi
7. Candesartan 16 mg 0-0-1 Oral 22.00 Antihipertensi
8. Atorvastatin 40 mg 0-0-1 Oral 17.00 Mengurangi
jumlah kolestrol
tubuh
9. Sucralfat syr 2x1 c Oral 22.00 Mencegah tukak
lambung
10. Lactulose syr 0-0-1 Oral Mencegah
konstipasi
11. PCT Flash k/p IV Antipiretik
12. Spironolactone 50 2x1 Oral 11.00 Antihipertensi
mg
13. Nebu Combivent /6 jam Inhalasi 12.00 Bronkodilator
14. Nebu Fulmicort / 8 jam Inhalasi 12.00 Inhaler(mencegah
asma)
15. D40 2 flash 09.20 Menangani
hipoglikemia
16. ISDN 3x5 mg SC 13.00 Mengatasi nyeri
dada pada
penyakit jantung
17. IVFD D10 ½ + 13.50 Dextrose/glukosa
 D40 flabon untuk mengatasi
hipoglikemia

B. Analisa Data
No Data senjang Etiologi Masalah keperawatan
1 DS : Agen cedera Nyeri Akut
a. Klien mengatakan sangat biologis (infeksi)
nyeri pada bagian abdomen
b. Klien mengatakan perutnya
seperti kembung
c. Klien mengatakan memiliki
riwayat maag
DO :
a. Klien tampak gelisah
b. Abdomen klien tampak
distensi
c. Klien tampak memegang
abdomennya terus- menerus
d. P : nyeri abdomen
Q : nyeri seperti diremas
R : nyeri berada di sebelah
kanan dan kiri abdomen
S : skala nyeri 8
T : nyeri muncul terus-
menerus
e. TTV :
TD : 131/75 mmHg
HR : 103 x/menit
RR : 26x/menit
SpO2 : 99%
2. DS : Penumpukan secret Ketidakefektifan
a. Klien mengatakan sesak berlebih bersihan jalan nafas
nafas
DO :
a. Klien tampak sesak
b. Suara nafas terdengar
wheezing
c. Klien tampak mengeluarkan
secret kuning keruh
d. Klien tampak kesulitan
mengeluarkan secret
e. Klien tampak sesak
f. TTV :
TD : 131/75 mmHg
HR : 103x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 99%

3. DS : Acute Coronary Nyeri akut

 a. Klien mengatakan sesak Syndrome
nafas
b. Klien mengatakan sering
keluar keringat dingin
DO :
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak sesak
c. Klien tampak batuk
d. Klien tampak sedikit edema
e. Klien tampak pucat
f. HR:
Urine:
a. CRT >2 detik
g. TD :
RR : 26 x/ menit
HR : 103x/menit
SpO2 : 99%
4. DS : Acute coronary Intoleransi aktivitas
a. Keluarga klien mengatakan syndrome
saat klien melakukan
aktivitas seperti makan,
minum dll selalu dibantu
oleh keluarga.
DO :
a. Klien tampak dibantu oleh
keluarganya
b. Tampak hematom, di kulit
karena pemasangan infuse
dan sampel darah
c. Klien tampak lemah
d. Td : 150/91 mmhg
5. DS : Restraint fisik Gangguan pola tidur
a. Klien mengatakan tidak
tidur dengan nyenyak (sulit
tidur)
b. Klien hanya memejamkan
mata karena merasa lemas
c. Keluarga klien mengatakan
klien terlelap sekitar 10.20
menit
d. Klien mengatakan sering
terbangun
DO :
a. Kien tampak gelisah
b. Klien tampak lemas
6. DS : Kelemahan Deficit perawatan
a. Keluarga klien mengatakan diri
klien tidak bisa melakukan
aktivitas seperti mandi,
mengganti pakaian makan
 dan minum.
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Klien tampak menggunakan
selang makan ngt, kateter
dan pampers
c. Klien tampak tidak mampu
melakukan aktivitas dengan
mandiri.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (infeksi)
2. Ketidakektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
secret yang berlebih
3. Penurunaan curah jantung berhubungan dengan acute coronary syndrome
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan acut corenary syndrome
5. Gangguan pola tidur berhubungan restraint fisik
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
E. Intervensi keperawatan
Rencana Keperawatan
No. Diagnose Keperawatan
NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukaan Perawatan jantung :
dengan agen cidera biologi tindakan keperawatan 3x8 a. Monitor tanda-
infeksi jam. Masalah keperawatan tanda vital
dapat diatasi dengan b. Monitor status
criteria hasil : pernafasan terkait
a. Klien mengatakan dengan adanya
nyeri berkurang (1-4) gejala gagal
b. Tidak ada keringat jantung.
dingin (5) c. Monitor ekg
c. Ttv dalam batas apakah ada
normol (5) penambahan
d. Tidak ada ekspresi segmen st
kesakitan (5) d. Monitor
keseimbanagan
cairan (infut dan
output)
e. Monitor nilai
laboratorium
f. Monitor sesak
nafas ddan
takipnea
pengaturan
hemodinamik
 g. Tinggikan kepala
tempat tidur
(berikan posisi
semifowler)
h. Jaga
kesimbanagan
cairan dengan
pemberian cairan
iv
i. Berkaloborasi
dalam
memberikan obat

2. Ketidakektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan a. Berikan posisi

jalan nafas berhubungan keperawatan 3x8 jam, semifowler
dengan penumpukan secret masalah keperawatan b. Monitor status
yang berlebih dapat diatasi dengan pernafasan dan
criteria hasil : oksigenasi
a. Frekuensi nafas dalam c. Auskultrasi suara
batas normal (5) nafas tambahan
b. Tidak dyspnea saat d. Berikan nebulizer
istirahat (15) e. Kaloborasi dalam
c. Tidak ada batuk (5) pemberian
d. Tidak ada suara nafas bronkodilator
tambahan (5)
3. Penurunaan curah jantung Setelah di lakukan a. Lakukan
berhubungan dengan acute tindakan keperawatan pengakajian
coronary syndrome 3x24 jam masalah komprehensif
keperawatan teratasi b. Apakah teknik
dengan kriteriahasil : relaksasi nafas
a. Ttv dalam batas dalam
normal (5) c. Dukung istirahat
b. Intake dan output tidur yang adekuat
seimbang (5) d. Monitor tanda-
c. Intoleransi aktivitas tanda vital
ringan (4) e. Berkaloborasi
d. Tidak ada dyspnea saat dengan dokter
istirahat (5) dalam pemberian
e. Tidak ada mual (5) obat
Klien tidak pucat (5)
4. Intoleransiaktivitas Setelah dilakukan tindakan a. Monitor respon
berhubungan dengan acut keperawatan selama 3x8 kardiovaskular
corenary syndrome jam , diharapkan masalah terhadap aktilitas
toleransi dengan b. Bantu klien untuk
kriteriahasil : mengidentifikasi
a. Mampu melakukan aktivitas yang
aktivitas hidup harian mampu dilakukan
dengan mandiri (1-5) c. Berikan
Ket: lingkungan tenang
1. Sangat terganggu dan batasi

5. Gangguan pola tidur
berhubungan restraint fisik
6. Deficit perawatan diri
berhubungan dengan
kelemahan
2. Banyak terganggu pengunjung
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b. Ttv dalam batas
normal
c. Warna kulit tetap (1-
5)
Ket :
1. Sangat terganggu
2. Banyaktergnaggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikitterganggu
5. Tidak terganggu
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv klien
keperawatan Selama 3x 2. Kaji pola tidur
24jam, diharapkan masalah 3. Kaji faktor yang
teratasi dengan criteria menyebabkan
hasil : gangguan tidur
a. Kualitas tidur baik (1- 4. Anjurkan alat batu
5) tidur
b. Nyeri berkung/teratasi
(1-5)
c. Tidak ada gangguan
kesulitan tidur 91-5)
Ket :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Seedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
keperawatan 3x 24 jam , kemampuan klien
diharapkan masalah untuk perawatan
teratasi dengan kriteria diri yang mandiri
hasil : 2. Sediakan bantuan
a. Menaruh makanana di sampai klien
mulut (1-5) mampu secara
b. Menghabiskan melakukan
makanan (1-5) perawatan diri
c. Membersihkan wajah
(1-5)
d. Memepertahankan
kebirsihan tubuh (1-5)
Ket :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedkit terganggu
5. Tidak terganggu
C. Implementasi Keperawatan
Hari/tanggal/shift Diagnosa Jam Tindakan dan Respon Paraf dan
No Keperawatan Nama
1. Selasa /15 Oktober Nyeri akut b.d agen 08.00 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
2019 /Pagi (07.00- cedera biologis Respon :
14.00) (infeksi)  Klien mengatakan nyeri pada abdomen
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
P : nyeri abdomen
Q : nyeri seperti dremas
R : abdomen kiri dan kanan
S : skala nyeri 8
T : nyeri muncul terus menerus
08.03 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Respon :
 Klien mengikuti apa yang diajarkan oleh perawat.
11.00 WIB 3. Mendukung istirahat tidur yang adekuat
Respon :
 Klien tidak tidur dengan nyenyak karena nyeri pada
abdomen
10.00 WIB 4. Memonitoring tanda-tanda vital
Respon :
TD: 141/75 mmHg
HR : 104x/menit
RR : 25x/menit
SpO2 : 100%
10.05 WIB 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Respon :
 Pentoprazole (1x1 ampul), Ondanentron (3x8 mg), dan
Sucralfat (2x1 c)
  Klien masih merasa sangat nyeri pada bagian
abdomennya dan masih mual namun tidak sampai
muntah.

Ketidakefektifan 12.00 WIB 1. Memberikan posisi semifowler

bersihan jalan nafas Respon :
b.d penumpukan  Pasien mengatakan tidak begitu sesak saat diberikan
sekret berlebih posisi semifowler. Pasien tampak kesulitan bernafas.
12.05 WIB 2. Memonitoring status pernafasan dan oksigen
Respon:
 Pasien bernafas spontan dibantu dengan nasal canul 4
ltr
 SpO2 : 100%
12.09 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas tambahan
Respon :
 Suara nafas terdengar wheezing.
12.10 WIB 4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif
Respon :
 Klien tampak mengerti dan mengikuti apa yang
diajarkan oleh perawat
13.00 Wib 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Respon :
 Klien dipasangkan nebulizer combifent

Penurunan curah 08.20 WIB 1. Memonitoring tanda-tanda vital

jantung b.d ACS Respon :
TD: 141/75 mmHg
HR : 104x/menit
RR : 25x/menit
SpO2 : 100%
08.20 WIB 2. Memonitoring status pernafasan
 Respon :
 Klien bernafas spontan dibantu dnegan nasal kanul 4
ltr.
 Klien tampak sesak.
07.00 WIB 3. Memonitoring EKG, apakah ada perubahan segmen ST
Respon :
 Tidak tampak perubahan EKG pasien. Masih tampak
ST elevasi.
14.00 WIB 4. Memonitoring keseimbangan cairan (input dan output)
Respon :
Input : 488 cc
Output : 950 cc
IWL : 266,6 cc
Balance cairan : - 728,6 cc
13.30 WIB 5. Memonitor nilai laboratorium
Respon :
 Leukosit : 13,06 rb/Ul
 Eosinofil : 0%
 Eritrosit : 4,25 %
 HB : 12,7%
 Ht : 38%
12.05 WIB 6. Memonitor adanya sesak nafas dan takipnea
Respon :
 Klien tampak sesak, RR : 25 x/menit, Klien mengeluh
sesak
12.06 WIB 7. Meninggikan kepala pasien (memberikan posisi semifowler
Respon :
 Klien merasa sesak berkurang saat diberikan posisi
semifowler.
13.40 WIB 8. Menjaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV
Respon :
  Cairan yang diberikan NaCl 0,9% 1 kolf/ 24 jam
11.20 WIB 9. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Respon :
 Heparin 500 cc/jam, ASA 80 mg, Atorvastatin (1x24
jam),dan Furosemid (1 ampul)
 APTT : 34,1
Intoleransi aktivitas 12.05 WIB 1. Memonitoring respon kardiovaskular terhadap aktivitas
b.d ACS Respon :
 Klien tampak sesak
 HR : 112 x/menit
07.31 WIB 2. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
Respon :
 Klien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas
karena masih sesak dan nyeri
 Klien tampak lemah
07.35 WIB 3. Memberikan lingkungan tenang dan membatasi pengunjung
Respon :
 Klien mengatakan sedikit lebih nyaman
 Klien tampak tenang
 Tidak ada suara kebisingan

Gangguan pola tidur 09.10 WIB 1. Memonitoring TTV

b.d restraint fisik Respon :
 TD : 130/80 mmHg
 HR : 109 x/menit
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 97%
07.05 WIB 2. Mengkaji pola tidur
Respon :
 Keluarga klien mengatakan tadi malam dan pagi ini
 klien hanya tidur 10-20 menit saja karena klien
mengeluh nyeri di abdomen.
 Tampak adanya kantung mata
07.07 WIB 3. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
Respon :
 Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa tidur
karena nyeri dan terkadang sesak
07. 09 WIB 4. Menganjurkan alat bantu tidur (kompres hangat)
Respon :
 Keluarga klien mengatakan saat klien tidak bisa tidur,
keluarga melakukan kompres hangat di dahi dan
abdomen klien.

2. Rabu / 16 Agustus Nyeri akut b.d agen 06.50 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
2019 / Shift pagi- cedera biologis Respon :
malam (infeksi) P : nyeri abdomen
Q : nyeri seperti ditekan
R : abdomen kiri dan kanan
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
06. 55 WIB 2. Mendukung istirahat tidur yang adekuat
Repon :
 Klien tidak bisa tidur dengan nyenyak dan masih
gelisah
07.10 WIB 3. Memonitor tanda-tanda vital
Respon :
TD : 138/77 mmHg
HR : 118x/menit
RR : 21x/menit
SpO2 : 99%
09.00 WIB 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
 Respon :
 Klien mendapatkan obat Pentoprazole (1x1 ampul),
Ondanentron (3x8 mg), dan Sucralfat (2x1 c),
lactulose (1x24 jam)

Ketidakefektifan 10.00 WIB 1. Memberikan posisi semifowler

bersihan jalan nafas Respon :
b.d penumpukan  Klien masih sesak, pernafasan takipnea
sekret berlebih 10.10 WIB 2. Memonitor status pernafasan dan oksigen
Respon :
 Pasien bernafas spontan dibantu dengan nasal kanul 4
liter. SpO2 : 99%
10.12 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas tambahan
Respon :
 Suara nafas wheezing
12.10 WIB 4. Memberikan terapi nebulizer combifent dan pulmicort
Respon :
 Klien batuk namun dahak sulit dikeluarkan
13.00 WIB 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
bronkodiltor
Respon:
 klien mnedapatkan terapi nebulizer combifent dan
fulmicort

Penurunan curah 14.10 WIB 1. Memonitor tanda-tanda vital

jantung b.d ACS Respon :
TD: 138/77 mmHg
HR : 118x/menit
RR : 21x/menit
SpO2 : 99%
14.15 WIB 2. Memonitor status pernafasan
 Respon :
 Klien bernafas spontan dibantu dengan nasal kanul 4
ltr/menit
16.05 WIB 3. Memonitor EKG, apakah ada perubahan segmen ST
Respon :
 Tidak ada perubahan EKG pasien, masih ST elevasi
dengan irama reguler (sinus rhytm)
20.10 WIB 4. Memonitor keseimbangan cairan (input dan output)
Respon :
Input : 554 cc
Output : 866,6 cc
Balance cairan : -312,6 cc
19.08 WIB 5. Memonitor nilai laboratorium
Respon :
GDS : 138 mg/dL
Na : 139 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
20.00 WIB 6. Meninggikan kepala pasien (memberikan posisi semifowler
Respon :
 Klien diberikan posisi semifowler , klien tampak
sedikit tenang, tetapi masih sesak
21.00 WIB 7. Menjaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV
Respon :
 Klien diberikan NaCl 0,9% 1 kolf/24 jam
20.20 WIB 8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Respon :
 Klien diberikan Heparin 500 cc/jam, ASA 80 mg,
Atorvastatin (1x24 jam),dan Furosemid (1 ampul)
Intoleransi aktivitas 21.15 WIB 1. Memonitoring respon kardiovaskular terhadap aktivitas
b.d ACS Respon :
 Klien mengatakan sesak
  Klien tampak sedikit tenang
 HR : 112 x/m
22.00 WIB 2. Memeberikan lingkungan tenang dan membatasi
pengunjung
Respon :
 Klien tampak tenang, tidak ada suara kebisingan .

Gangguan pola tidur 22.04 WIB 1. Monitoring TTV

b.d restraint fisik Respon :
 DO : TD : 140/85 mmHg
 HR : 120 X/menit
 RR: 25 X/menit
 SpO2 : 99%
05.30 WIB 2. Mengkaji pola tidur
Respon :
 Keluarga lien mengatakan tadi malam klien hanya
tidur 10-15 menit karena klien masih mengeluh nyeri
di abdomen.
 Tampak adanya kantong mata

Defisit perawatan diri 06.00 WIB
b.d kelemahan
1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan perawatan diri.
Respon :
 Keluarga klien mengatakan selalu membantu klien
saat klien ingin minum, dll.
 Selain diberikan susu melalui NGT.

Kamis/17 Oktober Nyeri akut b.d agen 06.45 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
2019/ Shift pagi- cedera biologis Respon :
malam (infeksi) P : nyeri abdomen
Q : nyeri menjalar
 R : abdomen kanan dan kiri
S : skala nyeri 8
T : nyeri muncul terus menerus
06.51 WIB 2. Mendukung istirahat tidur yang adekuat
Respon :
 Klien hanya memejamkan mata sekitar 5 menit
kemudian bangun untuk minta minum dan gelisah
karena nyeri.
07.00 WIB 3. Memonitor tanda-tanda vital
TD : 117/69 mmHg
HR : 144x/menit
RR : 40 x/menit
SpO2 : 99%
07.20 WIB 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Respon :
 Pentoprazole (1x1 vial), Ondanentron (3x8 mg),
Sucralfat (2x1 c). dan ceftriaxone 1 gr.
Ketidakefektifan 07.23 WIB 1. Memberikan posisi semifowler
bersihan jalan nafas Respon :
b.d penumpukan  Klien merasa lebih nyaman saat posisi semifowler dan
sekret berlebih merasa sesak jika dalam posisi tidur rata (supinasi)
07.25 WIB 2. Memonitor status pernafasan dan oksigen
Respon :
 Klien menggunakan NRM 10 liter
07.26 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas tambahan
Respon :
 Suara nafas wheezing
07.10 WIB 4. Berkolaborasi dalam pemberian bronkodilator
Respon :
 Klien diberikan nebulizer combivent dan pulmicort
Penurunan curah 08.10 WIB 1. Memonitoring tanda-tanda vital
jantung b.d ACS Respon :
TD: 117/69 mmHg
HR : 144x/menit
RR : 40x/menit
SpO2 : 99%
08.12 WIB 2. Memonitor status pernafasan
Respon :
 Klien bernafas dibantu dengan penggunaan NRM 10
ltr/menit
08.20 WIB 3. Memonitor EKG, apakah ada perubahan segmen ST
Respon :
 Pada EKG tampak SVT dengan sinus aritmia dengan
irama irreguler.
13.30 WIB 4. Memonitor keseimbangan cairan (input dan output)
Respon :
Input : 543,98 cc
Output : 600 cc
Balance cairan : - 56,02 cc
08.15 WIB 5. Meninggikan kepala pasien (memberikan posisi semifowler
Respon :
 Kepala klien dialaskan bantal kemudian posisi kepala
semifowler, klien merasa lebih nyaman saat posisi
semifowler
12.03 WIB 6. Menjaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV
Respon :
 NaCl 0,9% diganti dengan IVFD D10 ½+ D40 1
flabon karena klien mengalami hipoglikemi
12.20 WIB 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Respon:
 Klien mendapatkan Furosemid 3x1 ampul, atorvastatin
 1x24 jam, ISDN 3x5 mg (sc)
Intoleransi aktifitas 14.40 WIB 1. Monitoring respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
b.d ACS Respon :
 Klien mengatakan sesak
 Klien tampak gelisah
 HR : 125x/menit
14.45 WIB 2. Memberikan lingkungan tenang dan membatasi
pengunjung
Respon:
 Klien tampak gelisah

Gangguan pola tidur 21.05 WIB 1. Memonitoring TTV

b.d restraint fisik Respon :
TD : 148/68 mmHg
HR : 108x/m
RR : 40x/m
SPO2 :
21.10 WIB 2. Mengkaji pola tidur
Respon :
 Keluarga klien mengatakan tadi siang tidak tidur
karena nyeri dan sesak
 Tampak adanya kantung mata

Defisit perawatan diri 06.00 WIB
b.d kelemahan
1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan perawatan diri
Respon :
 Keluarga klien mengatakan selalau membantu klien
saat klien ingin minum atau yang lainya
 Klien di berikan susu melalui ngt
D. Evaluasi Keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association (AHA). (2012). Heart disease and stroke statistics-
2012 update.

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen

klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8. Jakarta: Salemba Medika

Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS tahun 2013.. Jakarta:
Balitbang Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Lewis, Sharon L et al. 2011. Medical Surgical Nursing Volume 1. United States
America : Elsevier Mosby.

Potter & Perry (2009). Buku ajar fundamental keperawatan. Jakarta : Erlangga

Pusponegoro, A. D. (2011). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC, Bab 6;
Trauma dan Bencana.

World Health Organization (WHO). (2015). Cardiovascular disease. Diakses

tanggal 19 Oktober 2019.