Anda di halaman 1dari 1

PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

DI UNIT PELAYANAN
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
SEKOLAH :
KELAS :
TAHUN :
NO TANGGAL TANGGAL IMUNISASI
NAMA ORANG
NAMA LAHIR/UM Td Td
TUA MR DT HPV1 HPV2
UR KELAS 2 KELAS 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui Tanggal/Bulan/Tahun
Kepala Sekolah Petugas Pelaksana

TTD + Stempel Sekolah TTD


(Nama) (Nama)

Anda mungkin juga menyukai