Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suwandi

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 3 September 1973

Alamat : Jl.Hayati Mahim Gang Rukun Rt.35 Rw.14 Pk.Lalang

Nomor handpone : 0878 9640 0193

Nomor STR : 07 01 5 1 2 19-3038496

Masa berlaku : 3 September 2024

Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Suwandi
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Suwandi

Tempat/tanggal lahir : Tanjungpandan, 3 September 1973

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl.Hayati Mahim Gang Rukun Rt.35 Rw.14 Pk.Lalang

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Izin Praktik Perawat ini
adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami berasedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagauimana mestinya.

Tanjungpandan, 10 September 2019

Suwandi
 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rivo Analisa

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 12 Agustus 1982

Alamat : Jl.Anwar Rt. 51.B/20 Kel. Pangkallalang

Nomor handpone : 081949108958

Nomor STR : 07 01 222- 1512425

Masa berlaku : 12 Agustus 2020

Pendidikan terakhir : SPK

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Rivo Analisa
 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andi Megawati, S.Kep, Ners

Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Gersik, 6 April 1983

Alamat : Jl.Telex PLT AKA No. 156 Rt. 004/001 Desa Air Ketekok

Nomor handpone : 087896205497

Nomor STR : 07 01 7 22 17-2163202

Masa berlaku : 6 April 2022

Pendidikan terakhir : S I Keperawatan + Ners

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Andi Megawati, S.Kep, Ners

 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Metiawati

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 18 Mei 1965

Alamat : Jl.Kerjan RT. 24/08 Desa Air Merbau Kec. Tanjungpandan

Nomor handpone : 081929758961

Nomor STR : 07 01 222 18-1512424

Masa berlaku : 18 Mei 2020

Pendidikan terakhir : SPK

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Metiawati
 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suharti

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 20 Februari 1966

Alamat : Jl.Sriwijaya No. 1 RT. 10/09 Kel. Kp.Damai

Nomor handpone : 081929532583

Nomor STR : 07 01 222 18-1512426

Masa berlaku : 20 Februari 2020

Pendidikan terakhir : SPK

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Suharti
 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kamsiah

Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Seliu, 11 April 1966

Alamat : Jl.Hasyim Idris Rt. 43/17 Kel. Pangkallalang

Nomor handpone : 081377814242

Nomor STR : 07 01 222 18-1512423

Masa berlaku : 11 April 2020

Pendidikan terakhir : SPK

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Kamsiah
 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ritha Butar Butar, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 5 November 1969

Alamat : Jl.Bintara, Kampung Ujung Rt. 012/005 Kel. Paal Satu

Nomor handpone : 081377710427

Nomor STR : 07 01 521 17-2045808

Masa berlaku : 5 November 2022

Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Ritha Butar Butar, A.Md. Kep

 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Irma Oktarina Y, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 17 Oktober 1988

Alamat : Jl.Langsat Rt. 43/14 Air Rayak

Nomor handpone : 081949286560

Nomor STR : 07 01 5 22 18-2312711

Masa berlaku : 17 Oktober 2023

Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Irma Oktarina Y, A.Md.Kep

 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhamad Yusdi, Amk

Tempat/Tanggal Lahir : Buding, 1 Juni 1973

Alamat : Jl.Wahab Aziz Rt. 06/03 Desa Paal Satu Tanjungpandan

Nomor handpone : 087881341440

Nomor STR : 07 01 5 1 2 17-2163209

Masa berlaku : 10 Juni 2022

Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Muhamad Yusdi, Amk

 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Umi Khoeroh, Amd

Tempat/Tanggal Lahir : Brebes, 18 Juni 1979

Alamat : Dusun Baru Utara 1 Rt.002/001 Desa Baru Manggar

Nomor handpone : 081929506650

Nomor STR : 07 01 5 22 17-2163204

Masa berlaku : 18 Juni 2022

Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Umi Khoeroh,Amd
 Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tanjungpandan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yulia Triani, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 19 Juli 1985

Alamat : Jl. Air Serkuk RT.035/011 Air Saga

Nomor handpone : 081933370483

Nomor STR :

Masa berlaku :

Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama fasilitas layanan kesehatan : UPT Puskesmas Tanjungpandan

Alamat : Jl.Depati Rahat No.14 Tanjungpandan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang perubahann atas Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.0202/MenKes/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR / SIP yang masih berlaku dan telah dilegalisir.

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir.
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon.
8. Fotokopi NPWP Pemohon.
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran dokumen
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.
11. Surat kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan.

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Yulia Triani, A.Md.Kep