Penerapan

Layanan Manajemen Terpadu Penanggulangan TB Resisten Obat ( MTPTRO )

Propinsi Jawa Tengah 2014-2019 Q-1

A. Latar Belakang

WHO Global TB Report 2018 menyebutkan estimasi kasus TB RO di Indonesia sekitar 2,4 %
dari seluruh kasus baru TB dan sekitar 13 % dari kasus TB pengobatan ulang. Indonesia juga
merupakan satu dari 14 negara yang memiliki beban berat untuk TB, TB-HIV dan TB-RO.

Untuk tatalaksana TB.RO, Indonesia telah menerapkan strategi layanan MTPTRO sejak 2009,
awal dilaksanakan di DKI dan Provinsi Jawa Timur, kemudian 2011 dikembangkan di Provinsi
Jawa Tengah, dengan RSUD. Dr. Moewardi Surakarta sebagai RS.MTPTRO pertamanya.

Mengacu estimasi WHO dan data capaian tahun 2013, diperkirakan jumlah TB.RO Provinsi
Jawa Tengah 2014-2019 adalah sebagaimana tabel.1 di bawah ini :

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Perkiraan Jumlah Kasus TB.RO 305 387 507 692 971 1.256

Tabel.1 Perkiraan Jumlah Kasus TB.RO Provinsi Jawa Tengah 2014-2019

Seiring dengan ekspansi masif pemanfaatan tes cepat molekuler ( TCM ) untuk penegakan
diagnosis TB serta penambahan jumlah RS.MTPTRO, sampai dengan 2019 Q.1 diperoleh
adanya peningkatan jumlah penemuan terkonfirmasi TB.RO dan jumlah TB.RO yang memulai
pengobatan, sebagaimana tampak pada grafik.1 dibawah ini :

Grafik.1 Perkiraan Kasus TB.RO, Jumlah Terkonfirmasi TB.RO, TB.RO Memulai Pengobatan
dan Jumlah RS.MTPTRO Provinsi Jawa Tengah 2014-2019 Q.1

1
pada grafik.1 di atas juga tampak bahwa meskipun secara absolut jumlah TB.RO yang
memulai pengobatan meningkat, namun secara proporsional menurun apabila dibandingkan
dengan jumlah penemuan terkonfirmasi TB.RO nya, kecuali 2019 Q.1 dimana ada
peningkatan jumlah RS.MTPTRO. Tahun 2018, Provinsi Jawa Tengah memiliki 45 unit TCM
dan menemukan 1.074 terkonfirmasi TB.RO, 2019 Q.1 jumlah TCM nya bertambah menjadi
67 unit, sehingga besar kemungkinan akan semakin menambah jumlah penemuan
terkonfirmasi TB.RO. Apabila kondisi ini tidak disertai dengan membuka lebih banyak
RS.MTPTRO maka besar kemungkinan akan semakin banyak TB.RO yang tidak bisa memulai
pengobatan.

Dari sisi kualitas, layanan TB.RO Provinsi Jawa Tengah 2014-2016 menunjukkan hasil yang
lebih baik daripada angka nasional, tahun 2016 terdapat peningkatan angka keberhasilan
pengobatan menjadi 67.3 % dari 53.4 % di tahun 2015, dan penurunan angka putus obat
menjadi 11.8 % dari 21.7% di tahun 2015, sebagaimana tampak pada grafik.2

Grafik.2 Hasil Akhir Pengobatan TB.RO Provinsi Jawa Tengah 2011-2016

Untuk eliminasi TB.RO tidak cukup hanya dengan menemukan dan mengobati lebih banyak
TB.RO saja, tapi juga harus ada upaya untuk mewujudkan dan meningkatkan kualitas layanan
TB.RO yang berkesinambungan

Pengobatan TB.RO membutuhkan waktu lama, rumit dan dengan banyak efek samping obat
yang seringkali membuat pasien menyerah dan putus obat, belum lagi stigma dan
dampaknya pada sosial-ekonomi individu pasien maupun masyarakat luas. Pasien TB.RO
membutuhkan dukungan psiko-sosial-ekonomi untuk bisa bertahan menjalani pengobatan
dan sembuh.

2
B. Deskripsi Strategi dan Pendekatan

Untuk mengatasi permasalahan terkait kuantitas dan kualitas layanan TB.RO, Challenge TB
(CTB) Indonesia mendukung program penanggulangan TB nasional, dengan :

1. Memfasilitasi ekspansi RS. MTPTRO baru untuk membuka lebih banyak akses.
2. Memperkenalkan konsep Monthly Interim Cohort Analysis ( MICA ) untuk
memantau kelanjutan pengobatan kasus TB.RO yang ditemukan
3. Memperkenalkan pengobatan TB.RO dengan paduan rejimen pendek ( Shorter
Treatment Regimen / STR ) dan obat baru ( New Drug / ND )
4. Memperkenalkan penggunaan beberapa alat untuk peningkatan kualitas layanan
TB.RO : Benchmarking tool, Minicohort Review, dan Audit Klinis
5. Memfasilitasi Perkumpulan Pendidik Sebaya SEMAR Semangat Berantas Tuberkulosis
Jawa Tengah, organisasi mantan pasien TB.RO, dalam memberikan dukungan sebaya

di area dampingan CTB, termasuk di Provinsi Jawa Tengah, dalam bentuk : advokasi untuk
dukungan dan komitmen, memfasilitasi peningkatan kapasitas, memfasilitasi pertemuan
koordinasi dan monitoring evaluasi, serta pendampingan tehnis rutin berkala, bersama Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah dan Dinas Kesehatan Kota Kabupaten wilayah setempat.

note :

Audit klinis di Rs DR Moewardi sangat penting untuk segera dilakukan terutama bagi pasien yang
mengalami ESO yang berat dan beresiko mengancam jiwa DO, dikarenakan mempengaruhi tingkat
keberhasilan kesembuhan terhadap pasien TB RO, adapun pelaksana kegiatan audit klinis kasus kasus
sulit adalah : Dr.Sp. TAK / Dr.Sp.(K) , Dr. PPDS.case manager, petugas farmasi dan petugas lab.

Audit klinis di RSPAW dilakukan untuk membahas kasus sulit pasien TB RO, bermanfaat karena disertai
ada pengetahuan / ilmu ilmu baru tentang TB RO. Audit klinis dilaksanakan bersamaan dengan rapat TAK
dan diikuti seluruh tim, audit klinis dilakukan dengan menggunakan rekam medis pasien .
Contoh kasus sulit yang pernah di audit antara lain kasus pasien TB RO dengan gangguan pendengaran
berat bilateral suspect SNHL dengan tinitus disertai depresi dengan gangguan somatik,kasus TB RO dg
ESO berat berupa inbalance elektrolit, hipertriapedis bilateral dengan hipotensi

Untuk RSUD. Kardinah tegal

 Sejak dimulainya layanan TB RO di RSUD Kardinah, banyak kasus-kasus sulit yg ditemukan,

misal TB RO dg ODHA, TB RO dg HD, TB RO pd awal kehamilan, dll, sehingga kegiatan audit
klinis sangat diperlukan.
 Utk keperluan akreditasi RS pun jg dituntut untuk diadakan kegiatan audit klinis semua kasus,
termasuk kasus layanan TB RO.
 Proses audit klinis dimulai dengan identifikasi kasus TB.RO sulit, mengumpulkan status lengkap
pasien dan pemeriksaan penunjang lain.
 Semua hasil ditelaah dan didiskusikan bersama Tim TAK.
 Pelaksanaan audit klinis ini sangat bermanfaat untuk evaluasi terhadap pengobatan yg telah
diberikan pd pasien, apakah ada masalah sehingga obat dikurangi, ditambah, ditunda, diganti
atau bahkan dihentikan. 3
 Tentunya bermanfaat juga untuk menyempurnakan asuhan klinis terhadap pasien TB RO

Perawat Klinik TB.RO
RS. Budi Rahayu
““karena dapat digunakan sebagai
tolak ukur untuk meningkatkan laya
-nan MTPTRO di RSBR”
Perawat Klinik TB.RO
RSUD. Dr. Lukmono Kudus
“karena bisa mengetahui apa yang
sudah dilaksanakan dan yang belum
bisa dilaksanakan, sehingga bisa
meningkatkan pelayanan TB RO di
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus”

DO Surakarta

“ .. dokter, ni ada 1 pasien Bp.X yang

ada 3 hasil pemeriksaan TCM di
RSDk, RSPAW dan RSDM, hasilnya
dama TB.RR…”

Dalam pertemuan monitoring evaluasi kualitas layanan RS.MTPTRO Provinsi

Jawa Tengah yang di lakukan April-2019, 10 RS.MTPTRO menyatakan bahwa
kegiatan benchmarking ini dianggap bermanfaat

4
 note :

“sebagai tolak ukur untuk meningkatkan kualiatas layanan MTPTRO di RSUD Kardinah”

a. Minicohort Review

note :

 minikohort di RSBR merupakan kegiatan bulanan yang dilaksanakan setelah kegiatan follow up
pengobatan dilakukan, sudah 2 kali ini dilakukan
 minikohort RSBR dilakukan untuk memantau kemajuan pengobatan pasien TB, sekaligus
memvalidasi pencatatan dan pelaporan
 minikohort di RSBR dilakukan oleh dr.Laurenz Lolly Patiselanno SP.P selaku ketua tim TAK, dibantu
oleh para perawat case manager, dan pelaksana data officer
 untuk kegiatan minikohort RSBR sudah ada form catatan perkembangan pasien dan form rekap
hasil pemeriksaan penunjang follow up bulanan
 kegiatan minikohort dilakukan dengan cara me-review dokumen catatan perkembangan pasien
dan hasil pemeriksaan penunjang follow up bulanan pasien, ada / tidak abnormalitas, juga review
dokumen efek samping
 apabila ada hasil yang tidak normal, Dr.Sp.TAK yang akan memutuskan kelanjutan pengobatan :
merubah obat atau menambah obat atau menghentikan obat, di catat di form catatan
perkembangan pasien
 instruksi Dr.Sp.TAK kemudian juga di catat di buku notulen minikohort sebagai alat bantu agar
tidak lupa untuk info ke faskes satelit
 sementara ini hasil review minikohort tidak di temukan masalah klinis maupun administrative,
layanan sudah dilakukan sesuai pedoman : penegakan diagnosis, pemeriksaan awal (baseline)
hasil dalam batas normal
 paduan pengobatan ditentukan oleh dokter TAK, dan seluruh pasien TB.RO di RSBR menggunakan
paduan pengobatan short regimen.
 pencatatan dan pelaporan di tulis di TB 01 , lembar catatan perkembangan, dan juga di input di e-
tb manager,
 sd saat ini dari 4 pasien TB.RO yang memulai pengobatan terdapat 3 pasien masih pengobatan
dan 1 meninggal, sudah disampaikan lap.KTD ke BPOM

5
Kesepakatan melakukan minikohort diperoleh pada Jan-2019, dipertemuan workshop
asuhan keperawatan efek samping pengobatan TB.RO bagi RS. MTPTRO provinsi Jawa
Tengah, pada akhir pertemuan disepakati palur-rosedur dan dokumentasi kegiatan
minikohort, dan sampai dengan saat ini ke-10 RS. MTPTRO telah secara rutin melakukan
kegiatan minikohort ini.

Alur-prosedur minikohort yang dibangun di 10 RS. MTPTRO Provinsi Jawa Tengah adalah
sebagai berikut :

 minikohort menjadi kegiatan bulanan, sebaiknya dilaksanakan setelah kegiatan

FU dan sesudah diperoleh hasil px penunjang FU
 pelaksana minikohort adalah perawat manajer kasus TB.RO bersama dokter
dinas klinik MTPTRO / Dr.Sp. TAK RS.MTPTRO
 2-3 hari sebelum pelaksanaan FU, pelaksana menyiapkan lembar catatan per
-kembangan pasien : tanggal FU, FU bulan ke berapa, melengkapi identitas,
melengkapi OAT TB.RO ( paduan regimen dan dosis nya )

6
Gambar.4 Dokumen Catatan Perkembangan Pasien TB.RO

pada hari layanan FU, Dr.Sp. TAK akan mengisi lembar catatan perkembangan
pasien ini dengan SOAP ( keluhan-anamnesis-pemeriksaan-rencana tindak
lanjut pengobatan ), dan tunggu hasil px penunjang FU nya

 setelah diperoleh hasil px penunjang FU ( 1-2 hari kemudian ), pelaksana akan

melengkapi rekap hasil px penunjang FU, sambil mereview trend perkembangan
nya, berikan ‘note’ / di stabilo, bila ada hasil yang ‘tidak normal’

7
 lembaran ‘catatan
perkembangan pasien’
kemudian akan di isi kembali
oleh dokter dinas klinik
MTPTRO / Dr.Sp. TAK dengan
kesimpulan hasil px
penunjang FU nya : ‘ dalam
batas normal ‘ / ‘ tidak
normal “
 untuk pasien TB.RO yang
tidak ada keluhan ESO atau
ESO ringan, dan BB naik-
turun tidak melebihi range,
dan hasil px penunjang nya ‘
dalam batas normal ‘ berarti
terapi lanjut, sisihkan
 untuk pasien TB.RO yang : ada keluhan ESO sedang-berat / BB naik-turun
melebihi range dosis / hasil px penunjang FU ada yang ‘tidak normal’ maka
dokter dinas klinik MTPTRO harus konsultasi ke Dr.Sp. TAK, untuk kemungkinan
perlu tidaknya perubahan regimen / atau dosis
 rangkaian kegiatan tersebut dilakukan rutin setiap bulan, untuk semua pasien
TB.RO yang masih dalam pengobatan, untuk pasien yang tidak datang kontrol
FU, catat juga di lembar catatan perkembangan nya “ TIDAK DATANG KONTROL “
dan perlu ditanyakan ke pasien / keluarga pasien atau ke faskes satelitnya :
alasan tidak datang kontrol FU
 pada setiap kali melakukan kegiatan ini, akan di catat di buku, sebagai notulen

note :
“ minikohort sangat bermanfaat untuk mengetahui perkembangan klinis pasien selama pengobatan
TB.RO di layanan RS rujukan dan penanganan efek samping secara komprehensif “
“ MTPTRO di RSPAW bermanfaat karena untuk memberikan kualitas layanan terbaik bagi pasien dan
meningkatkan kualitas data pasien “

8
b. Audit Klinis

note :

Audit klinis di Rs DR Moewardi sangat penting untuk segera dilakukan terutama bagi pasien yang
mengalami ESO yang berat dan beresiko mengancam jiwa DO, dikarenakan mempengaruhi tingkat
keberhasilan kesembuhan terhadap pasien TB RO, adapun pelaksana kegiatan audit klinis kasus kasus
sulit adalah : Dr.Sp. TAK / Dr.Sp.(K) , Dr. PPDS.case manager, petugas farmasi dan petugas lab.

Audit klinis di RSPAW dilakukan untuk membahas kasus sulit pasien TB RO, bermanfaat karena disertai
ada pengetahuan / ilmu ilmu baru tentang TB RO. Audit klinis dilaksanakan bersamaan dengan rapat TAK
dan diikuti seluruh tim, audit klinis dilakukan dengan menggunakan rekam medis pasien .
Contoh kasus sulit yang pernah di audit antara lain kasus pasien TB RO dengan gangguan pendengaran
berat bilateral suspect SNHL dengan tinitus disertai depresi dengan gangguan somatik,kasus TB RO dg
ESO berat berupa inbalance elektrolit, hipertriapedis bilateral dengan hipotensi

Untuk RSUD. Kardinah tegal

 Sejak dimulainya layanan TB RO di RSUD Kardinah, banyak kasus-kasus sulit yg ditemukan,

misal TB RO dg ODHA, TB RO dg HD, TB RO pd awal kehamilan, dll, sehingga kegiatan audit
klinis sangat diperlukan.
 Utk keperluan akreditasi RS pun jg dituntut untuk diadakan kegiatan audit klinis semua kasus,
termasuk kasus layanan TB RO.
 Proses audit klinis dimulai dengan identifikasi kasus TB.RO sulit, mengumpulkan status lengkap
pasien dan pemeriksaan penunjang lain.
 Semua hasil ditelaah dan didiskusikan bersama Tim TAK.
 Pelaksanaan audit klinis ini sangat bermanfaat untuk evaluasi terhadap pengobatan yg telah
diberikan pd pasien, apakah ada masalah sehingga obat dikurangi, ditambah, ditunda, diganti
atau bahkan dihentikan.
 Tentunya bermanfaat juga untuk menyempurnakan asuhan klinis terhadap pasien TB RO

Belum semua RS.MTPTRO melakukan kegiatan audit klinis, karena belum

menemukan kasus sulit, belum