Unit :
Nama :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Rekam Medis memberikan rekam
medis sambil memberitahukan adanya pasien kepada
petugas jaga pada masing-masing unit pelayanan yang
dituju?
2. Apakah petugas memeriksa pasien?
3. Apakah Petugas jaga memeriksa secara teliti sehingga
dapat mengetahui kebutuhan pasien?
4. Apakah Jika pasien tersebut memerlukan pemeriksaan
lanjutan di unit pelayanan lainnya, maka petugas jaga
menulis di RM dan Form Konsultasi antar unit
pelayanan?
5. Apakah petugas mengantarkan pasien ke ruang tujuan
rujukan jika dibutuhkan sambil membawa rekam medis ?
6. Apakah Jika pasien tersebut memerlukan pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium, maka petugas jaga
menulis di RM dan Form Pemeriksaan Penunjang?
7. Apakah petugas Kemudian mengantarkan pasien
ketempat pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
sambil membawa Form Pemeriksaan Penunjang.
Kemudian petugas laboratorium menuliskan di buku
registrasi laboratorium dan memeriksa sesuai kebutuhan
pasien?
8. Apakah petugas mengajurkan pasien kembali ke
sebelumnya sambil membawa hasil laboratorium?
9. Apakah petugas memberikan terapi sesuai diagnose
kepada pasien?
CR : %
Lohbener, 2019
Pelaksana/Auditor
(...........................................)