Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA :
NIM :
JURUSAN :
SEMESTER :

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi untuk pembayaran SPP Semester 5 tahun
akademik 2019/2020, dengan rincian :
1. SPP semester 5 sebesar Rp. ……

Surat permohonan dispensasi ini saya ajukan dengan pertimbangan dari orang tua dan prodi saya
dan saya sanggup melunasi paling lambat sebelum Ujian Akhir Semester 5. Apabila dalam jangka
waktu tersebut belum dapat membayar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Madiun, 01 November 2019


Mengetahui Pemohon
Orang Tua/Wali

………. DICKY IMAM LATIF

Tembusan :
-Kaprodi PTE
-Biro Keuangan

Anda mungkin juga menyukai