Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini orang Tua siswa dari :

Nama : NAIFAH ALYSIA FINA WADANI

Tempat,Tanggal Lahir : Bojonegoro , 03 Mei 2007

Asal Sekolah : SDN Kepatihan Kecamatan Bojonegoro

NISN : 0079437124

Alamat : Jl. Dr. Sutomo Gg. Makam Sedeng No. 77 Kepatihan Bojonegoro

Titik Koordinat : -7.153898, 111.879636

Link Map : https://goo.gl/maps/UQw2HoHC8TxKGN63A

Dengan ini menyatakan bahwa Alamat tempat tinggal dan titik koordinat peta yang telah kami
nyatakan diatas adalah benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Bojonegoro, ..................................


Kepala SDN Kepatihan Yang Membuat Pernyataan

Dra. Hj. SUSILAWATI Dwi Prasetiyo


NIP. 19640619 198504 2 002

QR Kode MAP