KETERANGAN KESEHATAN KORBAN AKIBAT KECELAKAAN

(Diisi oleh dokter di Fasilitas Kesehatan tempat korban dirawat)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Farhat, Sp.OT
Sebagai dokter yang bertugas di Fasilitas Kesehatan sebagai berikut :
Nama Fasilitas Kesehatan : RSU Darmayu Ponorogo
Alamat fasilitas kesehatan : Jl. Dr. Sutomo No 44 Ponorogo
Menerangkan bahwa berdasarkan cacatan medis, benar di Fasilitas Kesehatan tersebut telah
diperiksa dan/atau dirawat seorang korban kecelakaan Lalu Lintas
Atas nama : Maryuni,Ny umur 79 tahun, Laki-laki Perempuan

Alamat : Srandil RT003/ RW 002 Jambon Ponorogo

2. Penjelasan keadaan korban :

a. Keadaan korban akibat kecelakaan Meninggal dunia Luka berat Luka ringan
b. Diagnosa dan cedera yang diderita korban akibat kecelakaan :

Trauma Shoulder Sinistra

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri, Pusing gliyeng kadang mual

c. Diagnosa penyakit lain yang diderita korban (selain akibat kecelakaan) :

3. Tindakan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan kepada korban:

Tindakan Waktu Keterangan / dirujuk

Tanggal 24-10-2019 RSU DARMAYU
-Pertolongan pertama
Tanggal 24-10-2019 s.d 24-10-2019 RSU DARMAYU
-Rawat inap
Tanggal s.d
-Rawat jalan

Korban mendapat tindakan operasi pada tanggal : -

Penjelasan singkat mengenai tindakan operasi yang dilakukan : -

Dengan mengingat sumpah jabatan, keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan ini di buat
dengan sebenarnya di Ponorogo tanggal 13-11-2019

Tanda tangan dan stempel Fasilitas Kesehatan

Nama lengkap: Dr. Farhat, Sp.OT

Berikan tanda (√)

Formulir ini diberikan secara cuma-cuma oleh PT Jasa Raharja (Persero)