II.

KASUS
a. Anamnesis
Seorang wanita berusia 43 tahun, datang dengan keluhan lemas dan pucat
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Lemas dan pucat muncul perlahan
sehingga pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam ± 2 hari SMRS. Pasien
kemudian dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil
hemoglobin 3,7 gr/dl. Pasien juga mengaku air seni nya bewarna kecoklatan pada
2 hari yang lalu di pagi hari. pasien sering mengeluh cepat capek, bila melakukan
aktivitas ringan seperti menyapu rumah. Sesak juga dikeluhkan oleh pasien, sesak
tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu. Sesak hanya sesekali bila pasien beraktifitas
berat. nafsu makan menurun,mual dan muntah juga dikeluhkan. Mual hanya
sesekali, tidak tentu waktunya. Muntah berisi makanan dengan volume kurang
dari ¼ aqua gelas. Tidak ada keluhan buang air besar.
Riwayat penyakit dahulu, pada tahun 2011, pasien sudah terdiagnosa
dengan Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Riwayat penyakit keluarga, tidak
ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti pasien.
Riwayat pengobatan, pasien pernah mengkonsumsi sandimun, metyl
prednisolon dan riwayat tranfusi pada tahun 2017.
Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan anak-
anaknya.

b. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital dijumpai sensorium compos mentis, tekanan darah 110/60
mmHg, frekuensi nadi 86 kali/menit, irama reguler,volume cukup, frekuensi nafas
18 kali/menit dan temperatur 36,50c (axilla).

Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan :

Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)

Kepala
Palapasi : Nyeri tekan (-)

Rambut Inspeksi : hitam, alopecia (-)

 Inspeksi : oedem periorbital (-), konjuctiva palpebra pucat
Mata
(+/+), sklera ikterik (-/-)

Wajah Inspeksi : simetris,pucat (+), bengkak (-)

Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .

Inspeksi : bentuk daun telinga normal

Telinga
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)

Inspeksi : bentuk hidung normal

Hidung
Palpasi : nyeri tekan (-)

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-)

Inspeksi : stomatitis (-), pucat (+), Basah (+),

Mulut & lidah
papil lidah atrofi (-) lidah kotor (-)

Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)

Tekanan Vena
R - 2 cm H2O
Jugularis

Inspeksi : Pembesaran (-)

Kelenjar Tiroid Palpasi : tidak dilakukan

Auskultasi : tidak dilakukan

Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Kelenjar getah Palpasi : Kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,

bening oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal
superfisial, servikal posterior, servikal dalam,
supraklavikula tidak teraba (-)

Inspeksi : Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat

Jantung
Palpasi : Ictus kordis teraba pada 1 jari LMCS interkostal
 5 kiri, thriil, heaving, lifiting, tapping (-)

Perkusi : Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid

Clavicula Sinistra

Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis

sinistra

Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis

dextra

Auskultasi:

Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)

Pulmonal : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)

Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)

Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)

Thorax Depan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi vesikuler vesikuler

Suara pernapasan
Tidak ada Tidak ada
Suara tambahan

Inspeksi : Simetris,Umbilicus menonjol (-),Vena Kolateral(-)

Abdomen
Auskultasi : Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi : Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-),Undulasi (-),
 hepatomegali (-), splenomegali (+),schuffner 1,
Ballotement (-),
Ekstremitas Inspeksi : inflamasi (-), edema (-) pucat (+/+)
Palpasi : akral hangat (+)
Tabel 2.1. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Penunjang
Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27 & 29 Maret 2018
di RSUDZA sebagai berikut

Laboraturium 27/3/2018 29/3/2018

Hb 3,7 3,3
Eritrosit 1 0,9
Leukosit 2900 2400
Trombosit 77000 66000
Hematokrit 12 % 10 %
MCV 121 122
MCH 39 39
MCHC 32 32
RDW 17,1 16,2
Hitung Jenis :
Eosinofil 1 0
Basofil 0 0
Netrofil Batang 0 0
Netrofil Segmen 53 57
Limfosit 35 34
Monosit 11 9

GDS 113
Ureum 63
Creatinin 3,29
Natrium 143
Kalium 4
Chlorida 116
 Tabel 2.2 Hasil Laboraturium

 Riwayat pengobatan pasien yang dilakukan 5 Oktober 2011 di Prof. Dr.

Herman Hariman, sebagai berikut :
Laboraturium Hasil
Hb 10,7
Eritrosit

Leukosit 9300
Trombosit 300.000
Hematokrit 12 %
Hitung Jenis :
Neutrofil 55
Limfosit 45
Monosit 0
Eosinofil 0
GDS
Ureum 15
Ham’s Test Positif

Coomb’s Test Negatif

Urinalisa :
(Makroskopis)
Berat jenis 1,030
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Positif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Positif
(Mikroskopis)
RBC Negatif
WBC 0-1
Epitel Cell 2-4
 Tabel 2.3 Pemeriksaan Laboraturium 5 Oktober 2011

d. Diagnosa
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan terhadap pasien, maka pasien didiagnosis dengan
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.