Tanggal Lahir: ...... /…… / …… Nama Anak: ……………………….. Nama Orang Tua Anak:…………………….
Kelas 1 2 3 4 5 6
Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi
Campak
DT
TD
PEMBERIAN IMUNISASI TELAH LENGKAP HINGGA TT 5 YANG MEMBERI PERLINDUNGAN 25 TAHUN TERHADAP TETANUS