PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RSUD SULTAN SULAIMAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun
mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD Sultan
Sulaiman secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sultan Sulaiman dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Sultan Sulaiman
. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RSUD
Sultan Sulaiman , yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sultan Sulaiman dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.

MUTU PELAYANAN RSUD SULTAN SULAIMAN

1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi mutu pelayanan Rumah Sakit

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara
wajar , efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio .

B. TUJUAN PEDOMAN
1. TUJUAN UMUM
Sebagai panduan yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu
pelayanan ini , yang dapat digunakan oleh semua unit kerja dan pelaksana rumah sakit dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RSUD Sultan Sulaiman

2. TUJUAN KHUSUS
1. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan di RSUD Sultan
Sulaiman .
2. Mengetahui konsep dasardan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan di RSUD Sultan
Sulaiman .
3. Mengetahui cara – cara dan langkah – langkah dalam melaksanakan Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan di RSUD Sultan Sulaiman .

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RSUD Sultan Sulaiman
d. Karyawan RSUD Sultan Sulaiman
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

2. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
 a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
f. Aspek Sosial Budaya

3. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel,
yaitu :
1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.

3) Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.

4) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi

pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

4. Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

a) sumber daya rumah sakit , termasuk antara lain tenaga , pembiayaan , saran dan
tekhnologi yang digunakan.
b) interaksi pemanfaatan dari sumber daya manusia rumah sakit yang digerakan
melalui proses dan prosedur tertentu .
c) Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring dan evaluasi
dan juga umpan balik dari hasil – hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut.pada
faktor a dan b.
Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang
kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan .

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Komite mutu dan keselamatan pasien merupakan organisasi non struktural
 2. Komite mutu dan keselamatan berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dipimpin oleh seorang pejabat pengelola yang
disebut Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sultan Sulaiman
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas membangun sistem
manajemen mutu rumah sakit secara berkesinambungan dengan melibatkan peran serta
seluruh SMF / Unit Kerja di RSUD Sultan Sulaiman sesuai dengan standar mutu rumah
sakit yang ada ditingkat nasional dan internasional .
5. Membangun sistem manajemen risiko secara reaktif dan proaktif .
6. Membangun sistem keselamatan pasien.
7. Membangun sistem manajemen kinerja .
8. Penyusunan Rencana Strategi komite mutu dan keselamtan pasien .
9. Penyusunan dan mengkoordinasikan perencanaan program komite mutu dan
keselamatan Pasien.
10. Penyusunan dan mengkoordinasikan perencanaan kebutuhan sumber daya dalam
rangka penyusunan RBA.
11. Penyusunan kebijakan dan Standar Pelayanan Operasional ( SPO ) yang meliputi
pengembangan sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sultan
Sulaiman .
12. Penyusunan standar kriteria indikator dan keselamatan pasien RSUD Sultan Sulaiman
13. Penyelenggaraan program dan kegiatan pengembangan sistem manajemen mutu,
manajemen risiko dan keselamatan pasien .
14. Pelaksanaan monitoring, evaluasi, pengawasan, dan pengendalian terhadap pelaksanaan
program dan kegiatan pengembangan sistem .

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009
4. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara nomor 4502)
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang
StandarPelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang
Akuntabilitas Pelayanan Publik.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Dokter yang telah terlatih program mutu dan keselamatan pasien .
2. Sarjana kesehatan mempunyai kompetensi dalam penelitian dan statistik
3. S1
4. Sarjana Statistik

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Sub Komite : 1. Sub Komite Manajemen Mutu .
2. Sub Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
3. Sub Komite dan Manajemen Kinerja

C. PENGATURAN JAGA
Senin - kamis jam 08.00 sampai jam 16.00
Jumat jam 08.00 sampai jam 15.30
Libur pada Hari sabtu dan hari besar .

BAB III
STANDAR FASILITAS

1 Ruangan komite mutu dan keselamatan pasien .

2. 1 (satu) buah meja rapat
3. 1 (satu) set komputer
4. 1 (satu) buah Filing cabinet
5. 1 (satu) buah White board
6. 1 (satu) unit rak dokumen
7. 1 (satu) set Printer
8. 1 (satu) set LCD
9.2(dua) buah Laptop
10. 15 (lima belas) buah Kursi rapat
11. 1 (satu) buah Jam dinding

BAB IV
TATA LAKSANA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

A. KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan di RSUD Sultan
Sulaiman maka perlu ditetapkan langkah – langkah kegiatan sebagai berikut :
1. Menetapkan kebijakan dan langkah – langkah upaya peningkatan mutu pelayanan di RSUD
Sultan Sulaiman
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Membentuk komite peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dengan surat keputusan
Direktur Rumah Sakit yang bertanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
 kesehatan , yang merupakan wadah fungsional. Tugas komite mutu dan keselamatan pasien
antara lain merumuskan pedoman, standar , mekanisme monitoring dan evaluasi serta
memberikan saran – saran tentang upaya peningkatan mutu pelayanan.
4. Menyusun program komite mutu dan keselamatan pasien
5. Direktur bersama komite peningkatan mutu pelayanan melakukan kegiatan persiapan
berupa pertemuan dengan unit kerja dan pelatihan kepada staf dan karyawan rumah sakit
sehingga ada kesamaan pengertian tentang mutu , penghayatan konsep dasar dan prinsip
adanya kesepakatan tentang langkah – langkah kegiatan yang akan dilakukan .
6. Direktur bersama komite mutu dan keselamatan pasien membahas dan merencanakan serta
melaksanakan segala langkah – langkah yang menyangkut persiapan upaya peningkatan
mutu pelayanan sebagai berikut :
a. Identifikasi masalah
b. Inventaris kegiatan yang telah dilaksanakan
c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan
d. Menetukan sumber data
e. Penentuan Indikator
7. Indikator dan kriteria perlu ditetapkan secara nasional , sehingga dapat digunakan sebagai
acuan baku bagi RSUD Sultan Sulaiman . Secara berkala indikator dan kriteria tersebut
perlu di evaluasi dan dilakukan revisi apabila diperlukan .
8. Menetapkan Indikator bersama unit kerja terkait :
- indikator unit kerja
- indikator Staf Medis Fungsional
- indikator mutu area klinis
- indikator mutu area manajerial
- indikator sasaran keselamatan pasien
- indikator 5 area prioritas klinis

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan RSUD Sultan Sulaiman

1. Indikator :

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
2. Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

3. Standar :
a. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1) . Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik

2) Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam
maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3) Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4) Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
 b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
9. Sosialisasi indikator mutu unit kerja dan indikator rumah sakit ke semua unit kerja .
10. Penyusunan buku indikator unit kerja , indikator mutu rumah sakit yang di berlakukan oleh
Direktur RSUD Sultan Sulaiman .
11. Menyusun rencana kegiatan ( Plan of Action ) .
12. Melakukan presentasi hasil pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan secara teratur.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan,
memecahkan masalah – masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik .
Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan
atau pelayana sebaik- baiknya kepada pasien . Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja
dirumah sakit ataupun di unit pelayanan
Bagi petugas kesehatan yang bekerjasecara langsung terlibat dalam memberi asuhan
kepada pasien “ pemberian asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin “ merupakan
konsep yang nyata . Namun bagi petugas yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien ,
tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit ., fasilitas dan staf
. Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi
yang yang berjalan baik dengan staf yang memiliki rasa kepuasan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya pencapaian tujuan saja
tetapi juga menyangkut mekanisme untuk menjamin tujuan tersebut dapat dicapai .
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari – hari dari setiap organisasi
termasuk pimpinan , pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang .
Namun tujuan perorangan untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang optimal tidak
bisa tercapai tanpa adanya pelimpahan tanggung jawab dari Rumah sakit sebagai organisasi .
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien . Walaupun disadari bahwa
mutu memerlukan biaya , tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu membutuhkan biaya
lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah . Efisiensi adalah kuncinya .
Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan mutu dari upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit .
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
Adalah keseluruhan upaya kegiatan yang Komprehensif dan Integratif yang menyangkut
Input, Proses, dan Outcome secara objektif, sistematik, dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan
yang dibrikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.

2. Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit .

Umum : meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit secara efektifdan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

Khusus: tercapainya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui :

a. optimasi tenaga , sarana dan prasarana .
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien .
c. pemanfaatan tekhnologi tepat guna , hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan .

3. Sasaran
a. menurunkan angka kematian
b. menurunkan angka kesakitan ( re admission rate )
c. menurunkan angka kecacatan
d. penggunaan obat secara rasional
e. meningkatkan kepuasan pasien .
f. meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
g. efisiensi penggunaan tempat tidur , dll

4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Sultan Sulaiman maka disusunlah
strategi sebagai berikut :
a. Memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan rumah sakit
sehingga dapat menyusun langkah – langkah upaya peningkatan mutu dimasing –
masing unit kerja
 b. Memberikan prioiritas kepada peningkatan sumber daya manusia termasuk
didalam nya peningkatan kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak,
program keselamatan dan keselamatan kerja, program diklat, dsb.
c. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit, menyusun program mutu, menyusun
Pedoman, SPO, mmekanisme monitoring dan evaluasi .
d. metode pendekatan .
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit bisa dilaksanakan melalui Pendekatan
secara langsung dan melalui pendekatan pemecahan masalah .
a) Pendekatan langsung
1) Program Quality Assurance / Quality Improvment
2) Quality Assessment
3) Total Quality Management
4) Gugus kendali mutu
5) Pengembangan standar profesi
6) Utilization Managemen
7) Pengendalian Infeksi
8) Risk Management
9) Program – program khusus:
- Mengukur kepuasan pelanggan
- Mengukur penampilan perawat .dll

b) Pendekatan pemecahan masalah pendekatan pemecahan masalah merupakan sutu

proses siklus ( daur ) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini
adalah identifikasi masalah identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting
dari seluruh proses siklus ( daur ), karena akan menetukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini , masalah akan timbul apabila :
1) Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar terdapat penyimpangan
2) Merasa tidak puas terhadap penyimpangan tersebut.
3) Merasa bertanggung jawab terhadap penyimpangan tersebut
Bila salah satu dari ketiga hal diatas tidak ada maka walaupun sebetulnya ada masalah bisa
dianggap tidakada masalah .

5. Identifikasi masalah
 Untuk mengidentifikasi masalah yang baik , dibutuhkan keterangan serta data / informasi .
Informasi tersebut bisa didapat pada waktu melakukan monitoring kegiatan atau pada waktu
pertemuan / rapat – rapat . setelah masalah ditemukan maka akan ada 2 macam masalah yaitu
1) masalah masalah yang pemecahannya sudah jelas
ini akan mudah melakukan tindakaan perbaikan
2) masalah yang belum jelas cara pemecahannya .
- diperlukan review pengumpulan data .
- analisa kembali untuk menentukan penyebab masalah
- kegiatan ini dapat berulang- ulang ,sampai ditemukan penyebab masalah
- Lakukan tindakan perbaikan .
- Dinilai kembali apakah ada masalah yang masih tetap ., sehingga proses siklus
akan berulang .
6. Indikator Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko kepada pasien dan staf secara
berkesinambungan . Risiko ini dapat ditemukan baik di proses klinis maupun dilingkungan
fisik.
Pendekatan ini meliput:
- Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
- Merancang proses – proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar
- Mengukur apakah prosesberjalan baik melalui pengumpuan data .
- Analisis data
- Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan .

Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien , keduanya adalaah :

- Digerakan oleh kepemimpinan.
- Upaya menuju perubahan rumah sakit
- Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara pro-aktif,
- Menggunakan data agar fokuspada isu prioritas.
- Mencari cara yang menunjukan perbaikan yang langgeng sifatnya .

Penilaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien memberikan prioritas kepada

proses – proses utama yang kritikal , risiko tinggi , cendrung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan .
Rumah sakit menetapkan prioritas indikator dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ,
untuk memahami seberapa baiknya kemampuan rumah sakit, sangat tergantung dari analisis
data dan informasi yang terkumpul dan membandingkannya dengan rumah sakit lain .
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke semua staf
melalui media antara lain :
- Dewan pengawas
- Web site
- Rapat staf
- Buletin

Indikator Mutu Rumah sakit terpilih yang ditetapkan adalah mencangkup beberapa area :
1. Pilihan Indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi:
a. Kelengkapan resume medis rawat jalan
 b. Penundaaan operasi elektif
c. Pelaporan hasil laaboratorium kritis
d. Respon time gawat darurat
e. Kepatuhan clinical path way
f. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
g. Kepatuhaan jam visit dokter

2. Pilihan Indikator yang terkait dengan upaya manajemen yang penting meliputi :
a. Ketersediaan Obat di Rumah Sakit
b. Respon Time Kesiapan Fungsi Alat Genset
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
d. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
e. Kualitas Pemeriksaan Air Bersih secara Mikrobiologis
f. Kepuasan pelanggan
g. Kecepatan respon komplain

3. Penerapan Indikator sasaran keselamatan pasien :

a. Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien
b. Kepatuhan Komunikasi Lisan/via Telepon antara PPA dengan Teknik Readback
c. Kepatuhan Pemberian Label Obat Highalert di Farmasi
d. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Pasien (Site Marking)
e. Kepatuhan hand hygiene tenaga kesehatan
f. Kepatuhan Identifikasi Pasien Resiko Jatuh di Rawat Inap
g. Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden , kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil .
Insiden keselamatan paien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera .
1. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah yang mengakibatkan cedera
pada pasien .
2. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden jyang
belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC, adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera .
4. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC, adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera ,tetapi belum terjadi insiden .
5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
.
Pelaporan Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien , analisis ,
dan solusi untuk pembelajaran
 Setiap rumah sakit wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien, dalam
rangka menerapkan standar keselamatan pasien, rumah sakit melaksanakan ;
A. 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien .
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien .

PELAPORAN INSIDEN , ANALISIS DAN SOLUSI

- Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kepada komite nasional
keselamatan pasien rumah sakit .
- Pelaporan insiden kepada komite nasional keselamatan pasien rumah sakit mencakup KTD
, KNC, dan KTC , dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari
Subkomite Keselamatan Pasien Rumah sakit.
- Sistim pelaporan insiden kepada komite nasional keselamatan pasien rumah sakit harus
dijamin keamanannya , bersifat rahasia , tanpa identitas , tidak mudah diakses oleh yang
tidak berhak .
- Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang ( non
blaming )
- Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada Subkomite Keselamatan Pasien
dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam .
- Subkomite keselamatan pasien rumah sakit melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan, subkomite keselamatan pasien
melaporkan hasil kegiatan nya kepada kepala rumah sakit .

B. 7 Standar keselamatan pasien :

1. Hak pasien
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien .
 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

C. 6 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

1. Meningkatkan ketelitian Identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai ( high – alert )
4. Kepastian tepat - lokasi , tepat – prosedur , tepat - pasien operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan .
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customer’s
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSUD Sultan Sulaiman.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.
Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus
Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat
ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat
berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.

Peningkatan

Pemecahan masalah
dan peningkatan
A P
C D

Standar
A P
Pemecahan masalah
C D dan peningkatan

Standar

Gambar 1. pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

Plan Do Check
Action

Follow-up
Corrective
Action

Improvement

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

 Plan
(1)
(6) Menentukan
Action
Mengambil Tujuan dan sasaran
tindakan
(2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(5) Menyelenggarakan
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
pelaksanaan
Check
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar 3. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
 Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan
manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

 Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil
setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.
Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
 BAB VII
PENUTUP

Dengan berhasilnya pembangunan maka dalam masyarakat telah tumbuh kesadaran dan
tuntutan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu . namun perlu disadari upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan merupakan “ never ending proses “ dan perlu dukungan
dari sumber daya dan dana yang memadai .
Dalam implementasinya ia bukan hal yang mudah kerena menyangkut monitoring banyak hal .
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan telah dijalankan tetapi memang belum ada
legislasi yang kuat . Keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sangat
tergantung dari jalinan kerja sama yang baik antara unit kerja.

Ditetapkan di : Sei Rampah

Pada tanggal : 2018
Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Kabupaten Serdang Bedagai

dr. Nanda Satria

Pembina TK I/IVb
NIP. 19760313 200504 1 002