PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL KECAMATAN PENUKAL
Jl.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Jl.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com.Kode Pos 36363 Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com.Kode Pos 36363

Nama : Nama Dokter : Nama : Nama Dokter :

No.RM : Poli : No.RM : Poli :
Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kunjungan : BPJS / Umum Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kunjungan : BPJS / Umum
Alamat : Alamat :
Berat Barat : Berat Barat :
Alergi : Ya/Tidak/Tidak Tahu Alergi : Ya/Tidak/Tidak Tahu

R/ R/
R/ R/
R/ R/
R/ R/
R/ R/
R/ R/

(..........................................................)
(..........................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PUSKESMAS AIR ITAM PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL KECAMATAN PENUKAL
Jl.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Jl.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com.Kode Pos 36363 Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com.Kode Pos 36363

Nama : Nama Dokter : Nama : Nama Dokter :

No.RM : Poli : No.RM : Poli :
Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kunjungan : BPJS / Umum Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kunjungan : BPJS / Umum
Alamat : Alamat :
Berat Barat : Berat Barat :
Alergi : Ya/Tidak/Tidak Tahu Alergi : Ya/Tidak/Tidak Tahu

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/
R/
R/
R/ R/

(..........................................................)
(..........................................................)