Yang bertanda tangan di bawah ini Pj Kepala Desa Sumber Sari Kecamatan Kota

Bangun Kabupaten Kutai Kartanegara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama :
Status : Duda / Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
Adalah Penduduk Asli Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun Kabupaten Kutai
Kartanegara dan sepanjang pengetahuan kami, serta catatan pada kami bahwa yang
bersangkutan memang benar Telah Menikah dengan :

Nama :
Kewarganegaraan :

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN KOTA BANGUN
DESA SUMBER SARI
Jalan Mulawarman No.09 Kode Pos 75561

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 145/DSS/KASPEL/510/11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini , Pj Kepala Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun
Kabupaten Kutai Kartanegara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : PENDI
Tempat Tgl Lahir : Selerong, 11 – 03 – 1975
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Terakhir : RT 003 Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun
Kabupaten Kutai Kartanegara

Orang tersebut diatas benar Penduduk Desa Kami Desa Sumber Sari dan menurut
Keterangan dari ketua RT dan juga sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan telah
meninggal Dunia Pada Hari Selasa Tanggal 08 Oktober 2019 dan Mempunyai Ahli Waris
sebagai berikut :

Hubungan Dengan
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
Almarhum
1 Norma 12 – 06 – 1983 Istri
2 Hendra 09 – 10 – 2001 Anak Kandung
3 Muhamad Salni 06 – 11 – 2007 Anak Kandung
4 Sati Ardilla 07 – 10 – 2014 Anak Kandung
5 Syahran 02 – 01 – 1949 Ayah Kandung

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
bersangkutan agar menjadi maklum dan untuj dijadikan bahan seperlunya.
Sumber Sari, 11 November 2019

An. Pj.Kepala Desa Sumber Sari

Sekretaris Desa

MOH SAMSU