FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH KALIMANTAN TIMUR
Jl. Ir. H. Juanda No.15 Telp: (0541) 748511 SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Nada Rizky Dwi Faridha Ruangan : Lili

NIM : 1911102412028 No. Register : 01.08.XX.XX
Pengkajian diambil tgl : 3 November 2019 Jam : 22.00 WITA

I.BIODATA
A. BAYI
Nama : By. Ny. M
Umur/ Tanggal lahir : 11 hari/ 23 Oktober 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Tanggal MRS : 23 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 3 November 2019
Diagnosa Medik : BBLR, NKB, SMK, Gamelli
No. Medical Record : 01.08.XX.XX

B. ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. I
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pangeran Bendahara, Kel. Tenun No. 6, RT. 13
 IBU
Nama : Ny. M
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pangeran Bendahara, Kel. Tenun No. 6, RT. 13

II. KELUHAN UTAMA

A. Saat masuk RS : Napas cepat dan sianosis

B. Saat dikaji : Klien terlihat sesak, sulit untuk bernapas dan lemah.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Kehamilan ke : P5A1
2. Usia kehamilan saat bayi lahir : 38 minggu
3. Kesehatan Ibu : Selama kehamilan sering mual dan
muntah
4. Jumlah dan tempat PNC : Pemeriksaan rutin 6 kali di praktik
bidan.
5. Imunisasi TT : Imunisasi lengkap
6. Gangguan nutrisi/ mual/ muntah : Muntah - muntah dan susah unuk
makan.
7. Obat-obat yang dikonsumsi : Vitamin B complex dan calsium
8. Lain-lain : tidak ada
 B. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Jenis Persalinan : SC
2. Lamanya Persalinan : Kurang lebih 1 jam
3. Penolong Persalinan : Dokter S
4. Kondisi Bayi :
a. Maulage ada/ tdk : tidak ada, bentuk kepala bayi normal
b. Sutura teraba / dtk : sutura teraba
c. Ubun-ubun (uub/uuk) ada/ tdk : ubun ubun ada belm tertutup sempurna
d. Caput Succedaneum ada/ tdk : tidak ada
e. Cepal Hematoma ada/ tdk : tidak ada
f. Luka kepala ada/ tdk : tidak ada
g. Lain-lain : tidak ada
5. Komplikasi waktu lahir : bayi kesusahan bernapas
6. BB/PB Lahir : 2100 gram / 46 cm
7. APGAR score : 3/6

IV. RIWAYAT AKTIVITAS/KEBUTUHAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi / Hidrasi
1. Jenis makan/ minum : ASI

2. Frekuensi makan/ minum : 12x perhari

3. Porsi makan/ minum : 12 cc /2 jam

4. Pantangan makan/ minum : tidak ada

5. Masalah makan/ minum : Reflek menghisap saat meminim susu lemah

 B. Istirahat dan Tidur
1. Waktu tidur malam : 11 jam
2. Waktu tidur siang : 11 jam
3. Apakah mudah tidur : ya
4. Apakah yang mempermudah bangun : menangis, mengompol dan haus

C. Kebersihan
1. Mandi dan keramas berapa kali : 1 kali
2. Kebersihan kuku : bersih
3. Kebersihan genetalia : bersih

D. Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi : 3 kali sehari
b. Bau : tidak berbau
c. Warna : coklat
2. BAK
a. Frekuensi : 5 kali sehari
b. Bau : tidak ada
c. Warna : kuning terang
3. Masalah dengan BAB dan BAK : tidak ada masalah

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : baik , sedang, kurang
1. Kesadaran : KU lemah,kesadaran Composmentis, sesak berkurang, tidak
iktrik, tidak ada kembung, dan tidak adaretraksi dinding dada.

2. Tanda-tanda Vital
TD : belum ada
P : 130 kali/menit
RR : 67 kali/menit
T : 36,7 0C
3. Antopometri
BB : 2100 gram
TB : 46 cm
L.Kep : 31 cm
L.Dada : 30 cm
L. Perut : 29 cm
Lila (L. Lengan ) : 9 cm

4. Refleks Primitif
a. R. Morro : bayi merentangan tangan saat di kagetkan

b. R. Rooting : replek mencari saat disentuh sudut pipinya

c. R. Sucking : bayi belum mampu menghisap

d. R. Palmar Graps : bayi reflek menggemgam tangan pemeriksa

e. R. Plantar Pleksi : saat di gelitik kki bayi reflek bergerak naik turun

f. R. Staffing : bayi belum bisa berdiri

g. R. Babinsky : ada repflek babinsi, jari jari terbuka saat di sentuh

telapak kakinya.

h. R. Kedip : bayri reflek berkedip saat di dekatkan dengan benda

i. R. Tonik Neck : kondisi leher bayi lemah belum ada reflek tonk neck

j. R. Swallowing : belum ada reflek ini

k. R. Gallant : belum ada

B. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
a. Bentuk : bentuk kepala normal
b. UUK & UUB : belum menutup sempurna
c. Lain-lain : tidak ada

2. Rambut
a. Distribusi : rata
b. Textur : lembut
c. Kebersihan : bersih
d. Lanugo : ada disekitar wajah, punggung, lengan, daun telinga
e. Lain lain : tidak ada

3. Mata
a. Posisi mata : normal sejajar pina
b. Jarak kontus : normal
c. Conjugtiva : anemis
d. Sklera : tidak ikterik
e. Kelopak mata : normal
f. Bulu mata : tipis
g. Lipatan epikantus : normal
h. Lain-lain : tidak ada

4. Telinga
a. Daun telinga : tidak ada masalah daun telinga
b. Posisi telinga : simentris kanan kiri
c. Pendengaran : normal
d. Lain lain : tidak ada
5. Mulut
a. Bibir : berwarna gelap, kering, sedikit pecah
b. Palatum ( langit – langit ) : langit – langit utuh
c. Lidah : lidah normal penuh saliva
d. Saliva : saliva berlebih
e. Lain lain : tidak ada

6. Hidung
a. Kesimetrisan : simentris
b. Pernafasan cuping hidung : ada pernapaan cuping hidung
c. Sekret : tidak ada
d. Pasase/udara : ada
e. Tindakan invasif NGT : pemasangan OGT
f. Tindakan invasif pemasangan Oksigen : terpasang CPAP

7. Leher
a. Pembesaran Kelenjar :
b. a. Pembesaran Kelenjar : tidak ada
b. Pendek/Normal : normal
c. Lain-lain : tidak ada

8. Dada
a. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
 Gerakan dada ki/ka : simetris
 Perbandingan ukuran AP dg transversal : 2:1
 Retraksi dinding dada : ada

b. Perkusi
 Bunyi paru kiri : sonor
 Bunyi paru kanan : sonor
 c. Palpasi
 Taktil fremitus : Terasa simetris
 Denyut jantung teraba di ICS ¾ mid klavikula kiri : normal

d. Auskultasi
 Suara nafas : vesikuler
 Bunyi jantung ICS ¾ mid klavikula kiri : murni, regular 40x/i

9. Abdomen
a. Inspeksi
 Simetris kiri / kanan : simenteris
 Bekas luka / sekatrik : tidak ada
 Benjolan dikwadran apa : tidak ada
 Warna kulit abdomen pucat/ kebiruan/ merah : normal
 Umbilikus / tali pusat : sudah lepas
 Umbilikus infeksi / tidak : tidak ineksi
 Lain lain : tidak ada
b. Auskultasi
 Bising usus : 5 x/i

c. Perkusi
 Kwadran kanan atas / hepar : dullnes
 Kwadran kiri atas / lambung : tympani
 Kwadran kanan bawah colon : tympani
 Kwadran kiri bawah / colon descenden : tympani

d. Palpasi
 Kwadran kanan atas / hepar : tdk teraba / tdk nyeri
 Kwadran kiri atas / lambung : tdk nyeri
 Kwadran kanan bawah / colon : tdk nyeri
 Kwadran kiri bawah / colon descenden : tdk nyeri
10. Anus
a. Mekonium hari ke : satu
b. Lubang anus ada/ tidak : ada
c. Lain lain : tidak ada

11. Kulit / kuku

a. Warna kulit pucat / cyanosis : kemerahan
b. Temperatur : 36,7 0C
c. Tekstur : lembut
d. Kuku / CRT : 2 detik
d. Kuku melewati ujung jari : ya
e. Lain lain : tidak ada

12. Urogenitalia
a) Wanita
 Labia Minor menutupi labia mayor : normal
 Labia mayor ada secret / tdk : tidak ada secreat
 Urine sudah keluar / belum : sudah
 Lain lain : tidak ada
b) Laki-laki
 Testis sudah turun / belum ke dlm scrotum : -
 Glans penis normal / tdk :-
 OUE terletak di ujung / samping/ pinggir :-

13. Ekstremitas/ Muskuloskeletal

3 3
a. Kekuatan otot : 3 3
b. Kelemahan otot : lemah
c. Tindakan invasif ( infus ) : di tangan kanan
d. Lain lain : tidak ada
VI. TES DIAGNOSTIK

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kamis, 31 Oktober 2019
1. Leukosit 7.31 - 10^3/uL
2. Eritrosit 3.37 - 10^6/uL
3. Hemoglobin 11.3 - g/dl
4 Hematokrit 35.0 - %
5. PLT 864 - 10^3/uL
7. Albumin 3.3 3.5 – 5.5 g/dL
8. Ureum 132 135 - 155 mmoL/L
9. GDS 91 50 – 110 mg/dl
Ph 7,37 7,35 – 7, 45 mmHg
11. HCO3 23 22 – 26 mmHg
pCO2 49 35 - 45 mmHg
Senin, 4 November 2019
1. Leukosit 11.47 - 10^3/uL
2. Eritrosit 3.51 - 10^6/uL
3. Hemoglobin 14.8 - g/dl
4 Hematokrit 38.0 - %

VII. THERAPI (Tulis dengan rinci)

No. Jenis Obat Dosis Jalur Keterangan
1. Aminopylin 2 x 4 mg Intravena
2. Meropenem 2 x 65 mg Intravena
3. D10% 120 cc / 24jam IVFD
Drip :
KCL 1 :5cc
4. 7 cc / jam
NS 3% 1,5 cc
Ca. Glukonas 1,5cc
VIII. WEB OF CAUTION
 IX. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. S:- Ketidak seimbngan Gangguan
O: perfusi ventilsi pertukran gas
 TTV
 Nadi = 130 x/menit
 Rr = 67 x/ menit
 SpO2 = 94 %
 Suhu = 36,70 C
 Pemeriksaan Fisik
 Palpasi : terdapat retraksi
dinding dada
 Inspeksi : Adanya
pernapasan cuping hidung,
Bibir = kebiruan, kering
 Mukosa saliva berlebihan
 BB = 2100 gram
 Apsgar skor = 3/6
 Hasil Lab :
 Ph = 7,37 mmHg
 HCO3 = 23 mmHg
 pCO2 = 49 mmHg
2. S:- Ketidak mampuan Defisit nutrisi
O : Terpasang OGT menelan makanan
 TTV
 Nadi = 130 x/menit
 Rr = 67 x/ menit
 SpO2 = 94 %
 Suhu = 36,70C
BB = 2100 gram, PB = 46 cm,
LILA = 9 cm. Albumin = 3.3
Bayi kurus, kulit kering, kecil,
 lemah. ASI 12 kali sehari , 12
cc.

3. S:- Prematuritas Gangguan menelan

O : Terpasang OGT, bibir tidak
mengatup rapat, menghisap
puting susu tidak efisien, ada
produksi residu pada selang
OGT, mukosa saliva
berlebihan.

4. S:- - Risiko hipotermi

O: dengan faktor risiko
 TTV berat badan lahir
 Nadi = 130 x/menit rendah
 RR = 67 x/ menit
 SpO2 = 94 %
 Suhu = 36,70 C
 Klien di dalam inkubator
 Pemeriksaan Fisik
 , Bibir = kebiruan, kering
 BB = 2100 gram
 LILA = 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
2. Menyusui tidak efektif b.d hambatan pada neonatus
3. Gangguan menelan b.d prematuritas
4. Risiko hipotermi dengan faktor risiko berat badan lahir rendah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR, NKB, SMK, Gamelli

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
2 Minggu Gangguan Pertukaran gas : Menejemen Jalan Napas :
3/11/2019 pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
b.d perubahan selama 3x8 jam diharapkan gangguan 1.1 Memonitor pola napas
perfusi ventilasi pertukaran gas pasien teratasi dengan kriteria: (frekuensi, kedalaman, dan usaha
Pertukaran gas : napas)
- Pola napas 1.2 Monitor bunyi napas tambahan
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan Terapeutik :
ke skala 5 1.3 Pertahankan kepatenan jalan
- Sianosis napas dengan head tilt dan chin lift
Dipertahankan pada skala 2, di tingkatkan 1.4 Berikan oksigen bila perlu
ke skala 5 1.5 Berikan minum hangat
- Warna kulit Edukasi :
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan 1.6 Anjurkan asupan cairan Asi
ke skala 5 terpenuhi
Indikator : Kolabolari :
1 = memburuk 1.7 Kolaborasi pemasangan CPAP.
2 = cukup memburuk
3 = sedang Terapi Oksigen :
4 = cukup membaik Observasi :
5 = membaik 1.8 Monitor kecepatan aliran
oksigen
1.9 Monitor posisi alat terapi
oksigen
 1.10 Monitor efektifitas terapi
oksigen
1.11 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Terapeutik
1.12 Bersihkan sekret pada mulut
hidung dan trakea.
1.13 Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingak mobilitas
pasien
Edukasi
1.14 Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
1.15 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas da tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR, NKB, SMK, Gamelli

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
2 Minggu Menyusui tidak Status nutrisi bayi : Pemberian makan enteral :
3/11/2019 efektif b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
hambatan pada selama 3x8 jam diharapkan defisit nutrisi b.d 2.1 Periksa posisi OGT dengan
neonatus ketidakmampuan menelan. pasien teratasi memeriksa residu lambung
dengan kriteria: 2.2 Monitor rasa penuh mualdan
- Berat badan muntah
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan 2.3 Monitor pola buang air besar
ke skala 5 Terapeutik :
- Panjang badan 2.4 Gunakan teknik bersih dalam
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan pemberian makanan
ke skala 5 2.5 Berikan tanda pada selang untuk
Indikator mempertahankan lokasi
1= menurun 2.6 Tinggikankepala tempat tidur
2= cukup menuru 30-45 derajat selama pemberian
3= sedang makan.
4= cukup meningkat Edukasi :
5= meningkat 2.7 Jelaskan tujuan dn langkah
langkah prosedur
Kolaborasi :
2.8 Kolaborasi pemberian jenis dan
jumlah makanan enteral
- Pucat
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan
ke skala 5
- Kesulitan makan
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan
ke skala 5
Indikator
1= meningkat
2= cukup meningkat
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR, NKB, SMK, Gamelli

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
3 Minggu Gangguan Status Menelan: Ma :
3/11/2019 menelan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
prematuritas selama 3x8 jam diharapkan gangguan 3.1 Identifikasi status nutrisi
menelan pasien teratasi dengan kriteria: 3.2 Monitor asupan makanan
Pertukaran gas : 3.3 Monitor berat badan
- Muntah Terapeutik :
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan 3.4 lakukan oral hygien sebelum
ke skala 5 makan
- Gelisah 3.5 Sajikan makanan dengan suhu
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan yang sesuai
ke skala 5 3.6 Hentikan pemberian makan
Indikator melalui OGT jikaasupan oral dapat
1= meningkat ditoleransi
2= cukup meningkat Edukasi :
3= sedang 3.7 Ajarkan diet yang diprogramkan
4= cukup menurun Kolaborasi :
5= menurun 3.8 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan jika perlu
- Produksi saliva
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan
ke skala 5
Indikator :
1 = memburuk
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membaik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR, NKB, SMK, Gamelli

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
4 Minggu Risiko hipotermi Termoregulasi neonatus: Regulasi Temperatur :
3/11/2019 dengan faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
risiko berat selama 3x8 jam diharapkan risiko hipotermi 4.1 Monitor suhu tubuh bayi
badan lahir pasien teratasi dengan kriteria: 4.2 Monitor warna dan suhu kulit
rendah Pertukaran gas : Terapeutik :
- Suhu tubuh 4.3 Atur suhu inkubator sesuai
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan dengan kebutuhan
ke skala 5 4.4 Tingkatkan asupan cairan dan
- Suhu kulit nutrisi
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan Edukasi :
ke skala 5 4.5 Jelaskan cara pencegahan
- Frekuensi nadi hipotermi karena terpapar udara
Dipertahankan pada skala 3, di tingkatkan dingin
ke skala 5 Kolabolari :
Indikator : 4.6 Kolaborasi pemberian
1 = memburuk antipiretik, jika perlu
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membaik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR, NKB, SMK, Gamelli

N Hari /tgl Diagnosa Kep Implementasi Paraf

o /jam
1 Minggu, Gangguan 1.1 Memonitor pola napas (frekuensi,
3/11/2019 pertukaran gas b.d kedalaman, dan usaha napas)
perubahan perfusi 1.2 Memonitor bunyi napas tambahan
22.00 ventilasii. S=-
O = RR 67 x/menit, menark napas dalam,
ada penapasan cuping hidung , SP2O:
94%

1.4 Memberikan oksigen bila perlu

dengan alat bantu CPAP
S=-
O = Terpasang CPAP, klien terlihat
sedikit tenang,

Senin Gangguan 1.8 Memonitor kecepatan aliran oksigen

4/ 11/2019 pertukaran gas b.d 1.10 Memonitor efektifitas terapi oksigen
perubahan perfusi 1.11 Memonitor tanda-tanda
02.00 ventilasii. hipoventilasi
S=-
O = aliran oksigen paten, alat terpasang
di posisi yang benar, kebutuhan oksigen
klien masih terpenuhi, tidak ada tanda-
tanda hipoventilasi. RR 59 x/menit
SP2O: 97%

1.12 Membersihkan sekret pada mulut

hidung dan trakea.
1.13 Menggunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingak mobilitas
pasien
S=-
O = Lendir terdapat banyak di mulut
klien, menggunakan CPAP untuk
membantu pemenuhan ebutuhan oksigen

Senin, Menyusui tidak 2.1 Memeriksa posisi OGT dengan

4/ 11/2019 efektif b.d hambatan memeriksa residu lambung
pada neonatus S=-
04.00 O = Residu keluar sedikit, posisi pas

2.3 Memonitor pola buang air besar

 S=-
O = Ada buang air besar 1 kali
konsentrasi lunak berwarna coklat gelap

2.4 Menggunakan teknik bersih dalam

pemberian makanan
S=-
O = Klien meminum Asi, asi habis sekali
minum 12cc

Senin, Gangguan menelan 3.1 Mengidentifikasi status nutrisi

4/ 11/2019 b.d prematuritas S=-
O = ASI 12 kali sehari 12 cc, pemberian
04.00 melalui OGT

3.5 Sajikan makanan dengan suhu yang

sesuai
S=-
O = ASI diberikan dengan suhu hangat

Senin, Risiko hipotermi 4.1 Memonitor suhu tubuh bayi

4/11/2019 dengan faktor risiko S=-
berat badan lahir O = Tidak ada sianosis, T : 36,7oC
06.00 rendah
4.4 Meningkatkan asupan cairan dan
nutrisi
S=-
O = Klien meminum Asi, asi habis sekali
minum 12cc melalui OGT

2 Senin, Gangguan 1.1 Memonitor pola napas (frekuensi,

4/11/2019 pertukaran gas b.d kedalaman, dan usaha napas)
perubahan perfusi 1.2 Memonitor bunyi napas tambahan
22.00 ventilasii. S=-
O = RR 55 x/menit, usaha bernapas
sudah membaik SPO2 : 98%

1.3 Memberikan oksigen melalui alat

bantu CPAP
S=-
O= Klien bernapas mengikuti aliran
CPAP, sianosis tidak ada

1.4 Mengkolaborasi pemasangan CPAP

S=-
O = klien masih terpasang CPAP untuk
bantu napas
Senin, Gangguan 1.8 memonitor kecepatan aliran oksigen
4/11/2019 pertukaran gas b.d 1.9 memonitor posisi alat terapi oksigen
perubahan perfusi 1.10 memonitor efektifitas terapi oksigen
24.00 ventilasii. S=-
O = kecepatan oksigen teratur, posisi alat
terpasang dengan paten dan pas, RR = 55
x/ menit, klien bernapas tidak ada dispne,
warna kulit merah tidak ada sianosis.
SPO2 : 98%
• Terapeutik
1.11 bersihkan sekret pada mulut
S=-
O = sekret saliva bersih

1.12 menggunakan perangkat oksigen

yang sesuai dengan tingat mobilitas
pasien
S=-
O = CPAP terpasang dengan benar

Selasa, Gangguan menelan 3.1 Mengidentifikasi status nutrisi

4/ 11/2019 b.d prematuritas S=-
O = ASI 12 kali sehari 14 cc, pemberian
02.00 melalui OGT

3.5 Sajikan makanan dengan suhu yang

sesuai
S=-
O = ASI diberikan dengan suhu hangat

Selasa, Menyusui tidak 2.1 Memeriksa posisi OGT dengan

5/11/2019 efektif b.d hambatan memeriksa residu lambung
pada neonatus 2.2 Memonitor rasa penuh mual dan
02.00 muntah
S=-
O = Posisi selang OGT berada di
lambung, cairan lambung nampak saat di
taarik

2.4 Menggunakan teknik bersih dalam

pemberian makanan
2.6 Meninggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat selama pemberian makan.
S=-
O = Klien menghabiskan makan yang
diberikan tanpa tersedak
Selasa, Risiko hipotermi 4.1 Memonitor suhu tubuh bayi
5/11/2019 dengan faktor risiko S=-
berat badan lahir O = Tidak ada sianosis, T : 36,9oC
06.00 rendah
4.3 Mengatur suhu inkubator sesuai
dengan kebutuhan
S=
 O =Suhu inkubator 33,6oC

4.4 Meningkatkan asupan cairan dan

nutrisi
S=-
O = Klien meminum Asi, asi habis sekali
minum 14 cc melalui OGT

3 Rabu, Gangguan 1.1 Memonitor pola napas (frekuensi,

6/11/2019 pertukaran gas b.d kedalaman, dan usaha napas)
perubahan perfusi 1.2 Memonitor bunyi napas tambahan
08.00 ventilasii. S=-
O = RR = 45 x/ menit, retraksi dinding
dada tidak ada , tidak ada bunyi napas
tambahan

1.3 Memberikan oksigen bila perlu

S=-
O = Pemberian Oksigen dengan alat
bantu CPAP telah dilepas. Klien mampu
bernafas secara spontan

Rabu, Gangguan 1.11 Memonitor tanda-tanda

6/11/2019 pertukaran gas b.d hipoventilasi
perubahan perfusi S=-
08.00 ventilasii. O = Bayi tenang, pemberian Oksigen
dengan alat bantu CPAP telah dilepas.
Klien mampu bernafas secara spontan

1.12 Membersihkan sekret pada mulut

dan hidung
pasien
S=-
O = Mulut dan hidung bersih, klien
bernapas spontan, CPAP tidak terpasang

Rabu, Menyusui tidak 2.1 Memeriksa posisi OGT dengan

6/11/2019 efektif b.d hambatan memeriksa residu lambung
pada neonatus 2.2 Memonitor rasa penuh mualdan
10.00 muntah
2.3 Memonitor pola buang air besar
S=-
O = Klien tidak menggunakan OGT, ada
buang air besar 1 kali konsentrasi lunak
berwarna coklat gelap

2.4 Menggunakan teknik bersih dalam

pemberian makanan
S=-
O = Klien menghabiskan porsi
 minumnya, posisi klien nyaman,

Selasa, Gangguan menelan 3.1 Mengidentifikasi status nutrisi

4/ 11/2019 b.d prematuritas S=-
O = ASI 12 kali sehari 14 cc, pemberian
12.00 ASI menggunakan pipet

3.5 Sajikan makanan dengan suhu yang

sesuai
S=-
O = ASI diberikan dengan suhu hangat

Rabu, Risiko hipotermi 4.1 Memonitor suhu tubuh bayi

6/11/2019 dengan faktor risiko S=-
berat badan lahir O = Tidak ada sianosis, T : 36,6oC
12.00 rendah
4.3 Mengatur suhu inkubator sesuai
dengan kebutuhan
S=
O =Suhu inkubator 33,6oC

4.4 Meningkatkan asupan cairan dan

nutrisi
S=-
O = Klien meminum Asi, asi habis sekali
minum 18 cc melalui botol susu
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. M

Diagnosa Medis : BBLR, NKB, SMK, Gamelli

No Hari /tgl Diagnosa Evaluasi Paraf

/jam Kep
1 Senin 1 S :-
4/11/2019 O : Rr = 61 x/ menit, terdapat retraksi
dinding dada, adanya pernapasan cuping
07.00 hidung, SPO2 = 95% bibir kebiruan dan
kering, mukosa saliva berlebihan, BB =
2100 gram, menggunakan alat bantu
CPAP
 Hasil Lab
 Ph = 7,37 mmHg
 HCO3 = 23 mmHg
 pCO2 = 49 mmHg
A : Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1.1, 1.2, 1.3,
1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, 1.10, 1.11,
1.12, 1.13, 1.14, 1.15)

07.00 2 S:-
O : Terpasang OGT, reflek menghisap
lemah
 A : BB = 2100 gram, PB = 46 cm,
LILA = 9 cm.
 B : albumin =3.3
 C : bayi kurus, kulit kering, kecil,
 lemah
 D : ASI 12 kali sehari , 12 cc
A : Masalah menyusui tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (2.1, 2.2, 2.3,
2.4, 2.5, 2.6, 2.7)

07.00 3 S:-
O : Terpasang OGT, bibir tidak
mengatup rapat, menghisap puting susu
tidak efisien, ada produksi residu pada
selang OGT, mukosa saliva berlebihan.
A : Masalah gangguan menelan belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (3.1, 3.2, 3.3,
3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8).
 07.00 4 S:-
O : Bibir sianosis dan kering, Nadi =
143 x/menit, Rr = 61 x/ menit, SpO2 =
95 %, Suhu = 36,50 C, Klien di dalam
inkubator dengan suhu 33,5oC
A : Masalah risiko hipotermi belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (4.1, 4.2, 4.3,
4.4, 4.5, 4.6)

2 Selasa 1 S:-
5/11/2019 O : RR = 58 x/menit, pernapasan mulai
membaik, bibir terlihat sianosi dan
07.00 kering, SPO2 = 98%. Terdapat retraksi
dinding dada, adanya pernapasan cuping
hidung, menggunakan alat bantu CPAP
- Hasil Lab
 Ph = 7,37 mmHg
 HCO3 = 23 mmHg
 pCO2 = 49 mmHg
A : Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1.1, 1.2, 1.3,
1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, 1.10, 1.11,
1.12, 1.13, 1.14, 1.15)

07.00 2 S:-
O : Terpasang OGT, reflek menghisap
lemah
 A : BB = 2100 gram, PB = 46 cm,
LILA = 9 cm.
 B : albumin =3.3
 C : bayi kurus, kulit kering, kecil,
 lemah
 D : ASI 12 kali sehari , 14 cc
A : Masalah menyusui tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (2.1, 2.2, 2.3,
2.4, 2.5, 2.6, 2.7)

07.00 3 S:-
O : Terpasang OGT, bibir tidak
mengatup rapat, menghisap puting susu
tidak efisien, ada produksi residu pada
selang OGT, mukosa saliva berlebihan.
A : Masalah gangguan menelan belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (3.1, 3.2, 3.3,
 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8).

07.00 4 S:-
O : Bibir sianosis dan kering, Nadi =
138 x/menit, Rr = 58 x/ menit, SpO2 =
98 %, Suhu = 36,50 C, Klien di dalam
inkubator dengan suhu 33,5oC
A : Masalah risiko hipotermi belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (4.1, 4.2, 4.3,
4.4, 4.5, 4.6)

3 Rabu 1 S :-
6/11/2019 O : Pernapasan membaik, RR = 47 x/
menit, terdapat retraksi dinding dada,
14.00 tidak adanya pernapasan cuping hidung,
SPO2 = 99% tidakada sianosis, bibir
kering, mukosa saliva berlebihan, tidak
menggunakan alat bantu CPAP
A: Masalah gangguan pertukaran gas
teratasi
P : Hentikan intervensi

14.00 2 S:-
O : Tidak terpasang OGT, reflek
menghisap baik
 A : BB = 2100 gram, PB = 46 cm,
LILA = 9 cm.
 B : albumin =3.3
 C : bayi kurus, kulit kering, kecil,
 lemah
 D : ASI 12 kali sehari , 18 cc
A : Masalah menyusui tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (2.1, 2.2, 2.3,
2.4, 2.5, 2.6, 2.7)

14.00 3 S:-
O : OGT tidak terpasang, bibir tidak
mengatup rapat, reflek menghisap baik,
tidak ada muntah, mukosa saliva
berkurang.
A : Masalah gangguan menelan teratasi
P : Hentikan Intervensi

14.00 4 S:-
O : Bibir sianosis dan kering, Nadi =
137 x/menit, Rr = 58 x/ menit, SpO2 =
98 %, Suhu = 36,90 C, Klien di dalam
inkubator dengan suhu 33,5oC
A : Masalah risiko hipotermi belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (4.1, 4.2, 4.3,
4.4, 4.5, 4.6)