BLANKO STUDI KASUS

KOMPETENSI :

NAMA MAHASISWA :

N.I.M. :

TEMPAT PRAKTIK :

PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan SK :

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. CM :
 II. SEGI FISIOTERAPI
1. Deskripsi Pasien dan Keluhan Utama

2. Data Medis Pasien

 III. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. Pemeriksaan Tanda Vital ( Umum)

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
2. Inspeksi / Observasi

3. Palpasi

4. Joint Test

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

5. Muscle Test dan Antopometri

6. Kemampuan Fungsional
 B. ALGORITMA

(CLINICAL REASONING)
 C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

1. Body Functions

2. Activities and Participation

3. Environmental Factors

4. Body Structures
 C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

2. Functional Limitation

3. Disability / Participation restriction

 D. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

2. Tujuan Jangka Pendek

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

E. RENCANA EVALUASI

F. PROGNOSIS
G. PELAKSANAAN TERAPI
H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
 I. HASIL TERAPI AKHIR

…………………, …………………………

Mengetahui,

Pembimbing, Praktikan,

__________________________

NIP. NIM.

Catatan Pembimbing: