PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Nama :

NIM :

1. Komunikasi dengan pasien 2. Benar 1. Kurang benar 0 Tidak ada

(Memberi salam dan menyapa)

2. Proteksi diri dan pasien 2. Benar 1. Kurang benar 0 Tidak ada

(Masker, handskun dan celemek)

3. Kelengkapan alat 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidak ada

(Tray, kacamulut 2, sondehalfmoon,
Pinset, alas kerja, dantisupasien)

4. Posisi operator dan pasien 2. Ergonomis 1. Kurang 0 Tidak

(Tidak bungkuk, ergonomis ergonomis
daerah kerja terlihat
jelas)

5. Posisi lampu dan meja kerja 2. Baik 1. Kurang baik 0 Tidak baik
(Lampu menyala
sejangkauantangan,
meja terjangkau)

6. 87654321 12345678 2. Benar 0 Tidakbenar

87654321 12345678

7. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidakada

margin gingiva

8. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidakada

free gingival

9. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidakada

sulkus gingival
10. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidak ada
attached gingival

11. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidak ada

daerah interdental

12. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidak ada

bagian mesial dan distal elemengigi

13. Menunjukkan dan memverbalkan 2. Lengkap 1. Kurang lengkap 0 Tidak ada

bagian labial/bukal dan lingual/palatal

Total: x 3,85