INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SUPERVISI SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TAHUN 2019

Nama Sekolah : ..........................................................................

NPSN : ..........................................................................
Alamat Sekolah : ..........................................................................

PELAKSANAAN SUPERVISI

Petugas Supervisi Pengawas Sekolah

Supervisi Tahap 1 Pelaksanaan supervisi

tahap 1
Sasaran supervisi 1. Kepala sekolah 4. Tenaga kependidikan

2. TPMPS 5. Siswa

3. Pendidik/ Guru 6. Lainnya ........................................

Rekomendasi yang
dihasilkan

Supervisi Tahap 2 Pelaksanaan supervisi

tahap 2
Sasaran supervisi 1. Kepala sekolah 4. Tenaga kependidikan

2. TPMPS 5. Siswa

3. Pendidik/Guru 6. Lainnya ........................................

Rekomendasi yang
dihasilkan
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
1. KOMPONEN : SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
1.1 Pelaksanaan Tim Penjaminan Mutu SK TPMPS
Pemetaan Mutu Pendidikan Sekolah
Pendidikan (TPMPS)

Hasil pemetaan mutu Dokumen

pendidikan hasil
pemetaan
mutu sekolah

1.2 Penyusunan rencana Penyusunan rencana Dokumen

pemenuhan mutu pemenuhan mutu Rencana
pemenuhan
mutu
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
1.2 Penyusunan rencana RKS memuat program RKAS
pemenuhan mutu hasil penyusunan rencana
pemenuhan mutu

1.3 Pelaksanaan Pelaksanaan pemenuhan Dokumen

pemenuhan mutu mutu kegiatan
pelaksanaan
pemenuhan
mutu

1.4 Pelaksanaan Tim Auditor Internal SK TPMPS

Evaluasi/Audit
Pemenuhan Mutu
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
1.4 Pelaksanaan Pelaksanaan audit Dokumen
Evaluasi/Audit internal terhadap laporan audit
Pemenuhan Mutu kegiatan pemenuhan
mutu

1.5 Penyusunan Strategi Penyusunan strategi Dokumen

Dari Hasil Evaluasi/Audit peningkatan mutu strategi
berdasarkan hasil evaluasi peningkatan
audit pemenuhan mutu mutu

2. KOMPONEN : MANAJEMEN SEKOLAH

2.1 Perencanaan Visi dan misi sekolah Dokumen visi
Program dan misi
sekolah
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
2.1 Perencanaan Tujuan sekolah Dokumen
Program tujuan
sekolah

Kurikulum Tingkat Satuan Dokumen

Pendidikan (KTSP) KTSP

Stuktur organisasi sekolah Dokumen

Struktur
Organisasi
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
2.1 Perencanaan Tata tertib satuan Dokumen
Program pendidikan tata tertib
sekolah

Biaya operasional Dokumen

biaya
operasional
sekolah

Rencana Kerja Sekolah Dokumen

(RKT dan RKJM) RKT dan
RKJM
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
2.2 Pelaksanaan Jumlah pendidik/guru Data pendidik
Rencana Kerja atau guru dan
wawancara

Kualifikasi pendidik
S-1/D4

Pendidik mengajar sesuai

dengan latar belakang
pendidikan/sertifikat
pendidik yang dimiliki
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
2.2 Pelaksanaan Jumlah tenaga Data tenaga
Rencana Kerja kependidikan kependidikdn
dan hasil
wawancara
dengan
kepala
sekolah

Latar belakang pendidikan

tenaga kependidikan

Sarana dan prasarana Observasi

pendidikan yang ada di lingkungan
sekolah dan
wawancara
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
2.3 Pengawasan dan Supervisi oleh kepala Dokumen
evaluasi sekolah/tim supervisi supervisi
sekolah

3. KOMPONEN : PROSES PEMBELAJARAN

3.1 Perencanaan Silabus Dokumen
Pembelajaran Kurikulum Silabus
2013

Rencana Pelaksanaan Dokumen

Pembelajaran (RPP) RPP
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
3.2 Pelaksanaan Pelaksanaan proses Observasi,
pembelajaran dengan pembelajaran (kegiatan agenda
Kurikulum 2013 pendahuluan, kegiatan harian guru
inti, dan kegiatan dan
penutup) wawancara

3.3 Penilaian Perangkat penilaian Dokumen

pembelajaran dengan pembelajaran (kisi-kisi penilaian
Kurikulum 2013 penilaian, instrumen pembelajaran
penilaian/soal, kunci
jawaban/rubrik
penskoran )

Pelaksanaan penilaian
(penilaian sikap,
pengetahuan, dan
keterampilan)
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
4. KOMPONEN : KOMPETENSI LULUSAN
4.1 Karakter siswa Penguatan Pendidikan Dokumen
sebagai hasil Karakter (PPK) program dan
pembiasaan yang pelaksanaan
dilaksanakan di sekolah. PPK

4.2 Budaya literasi Gerakan Literasi Sekolah Dokumen

program
Gerakan
Literasi
Sekolah

4. 3 Prestasi siswa dalam Prestasi siswa di bidang Dokumen

lingkup pengetahuan akademik, seni, dan olah prestasi siswa
maupun minat dan raga
bakat
 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
4.4 Perilaku hidup sehat Unit Kesehatan Sekolah Observasi
untuk mendukung (UKS) dan
sekolah sehat dan ramah wawancara
anak

Kawasan tanpa rokok

Ketersediaan air bersih

 KONDISI NILAI*
INDIKATOR PERNYATAAN BUKTI FISIK (Diisi
SEBELUM DILAKUKAN SUPERVISI SESUDAH DILAKUKAN SUPERVISI petugas)
4.4 Perilaku hidup sehat Ketersediaan kantin sehat Observasi
untuk mendukung dan
sekolah sehat dan ramah wawancara
anak

Kesimpulan hasil supervisi (diisi oleh petugas monev):

Keterangan :
NILAI* : 1=Ada Perubahan ; 0=Tidak Ada Perubahan

............................, ..................... 2019

Kepala Sekolah, Petugas Monev,

................................................................ .........................................................
NIP NIP