FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK

Nama Petugas Survei : Fitri Mulyantini, S.ST

Tanggal Survei : Juni 2014
Lokasi : Kelurahan pananjung

Jentik
No Nama Kepala Keluarga Alamat tidak
Ada ada
1 Tatang Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
2 wawan Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
3 Lili Gunawan Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
4 Jenal Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
5 Ganda Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
6 Iwan S Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
7 Edi Rosdian Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
8 Asep S Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
9 Ade Sulaeman Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
10 Jojon Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
11 Suryana Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
12 Sirojudin Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
13 Daud Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
14 Yaya Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
15 Udi Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
16 Oman Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
17 Ujun Dahlan Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
18 Dindin Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
19 Dede Miftah Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
20 Aen Kp.Pasawahan kidul 01/02 kel.Pananjung v
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Garut, 04 Juli 2014

Petugas Survei

Fitri Mulyantini, S.ST

NIP. 19770809 201101 2 001