DEFINISI OPERASIONAL (DO)

1. PROPORSI PENDUDUK ATAU RUMAH TANGGA DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK)
a. Pengertian
1. Penduduk adalah orang-orang yang berada dalam suatu wilayah yang terikat oleh aturan-aturan yang berlaku dan saling berinteraksi satu dengan yang lain secara
terus menerus
2. Air minum yang berkualitas (layak) adalah sarana air minum yang terlindung meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal air, penampungan
air hujan (PAH) atau mata air dan sumur terlindung, sumur bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10 m dari pembuangan kotoran, penampungan limbah
dan pembuangan sampah. Tidak termasuk air kemasan, air dari penjual keliling, air yang dijual melalui tanki, air sumur dan mata air tidak terlindung
3. Rumah tangga adalah seseorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan fisik/sensus,dan biasanya tinggal bersama serta makan
dari satu dapur, yang dimaksud makan satu dapur adalah kebutuhan rumah tangga yang biasanya diurus bersama menjadi satu (BPS)
4. Wilayah tertentu : Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi
5. Periode waktu tertentu : 3 Bulan
b. Definisi Operasional
Proporsi penduduk atau rumah tangga dengan akses berkelanjutan terhadap air minum layak adalah perbandingan antara penduduk atau rumah tangga dengan akses
terhadap sumber air minum berkualitas (layak) dengan penduduk atau rumah tangga seluruhnya, dinyatakan dalam persentase.

c. Cara Perhitungan :

1) Metode Perhitungan :
“ Jumlah/banyaknya penduduk atau rumah tangga di wilayah tertentu dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas pada periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah tangga di wilayah dan periode waktu yang sama dikalikan 100% ”.
2) Rumus yang digunakan :

Jumlah/ banyaknya penduduk atau rumah tangga di wilayah tertentu dengan akses terhadap sumber
Air minum berkualitas pada periode tertentu
Persentase Akses Air = ____________________________________________________________________ x100 %
Jumlah penduduk atau rumah tangga pada wilayah & periode yang sama

3) Contoh Perhitungan :

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 1

 Total penduduk di Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi pada bulan Maret 2010 terdapat : 1000 orang. Penduduk di Kecamatan/ Kabu-paten/ Kota/Provinsi yang
bersangkutan sampai dengan bulan maret 2010 dengan memiliki akses terhadap sumber air minum berkualitas (layak) berjumlah 500 orang.
Persentase penduduk dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas adalah :
500 X 100% = 50%.
1000

d. Sumber data
1) Jumlah/banyaknya peduduk atau rumah tangga didapat dari Kabupaten/Kota dalam Angka (BPS Kabupaten/Kota)
2) Akses penduduk terhadap air minum berkualitas diperoleh dari data Puskesmas atau dari kabupaten/kota dalam angka (BPS Kabupaten/Kota)

e. Rujukan :
1) RPJMN
2) MDG’s

2. PROPORSI PENDUDUK ATAU RUMAH TANGGA DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT)

a. Pengertian
1) Penduduk adalah orang-orang yang berada dalam suatu wilayah yang terikat oleh aturan-aturan yang berlaku dan saling berinteraksi satu dengan yang lain secara terus
menerus.
2) Rumah tangga adalah seseorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan fisik/sensus,dan biasanya tinggal bersama serta makan dari
satu dapur. Yang dimaksud makan satu dapur adalah kebutuhan rumah tangga yang biasanya diurus bersama menjadi satu (BPS)
3) Fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) adalah fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat kesehatan antara lain dilengkapi dengan leher angsa, tanki septik (septic
tank)/Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL), yangdigunakan sendiri atau bersama.
4) Leher Angsa adalah Kloset bersih (tidak ada sisa tinja), Septik tank kedap air, resapan jauh dari sumber air > 10 m
5) Plengsengan / Cemplung adalah Tempat jongkok kuat dan bertutup, Tempat penampungan tinja tidak mencemari sumber air (>10M) dan tidak dapat dijangkau oleh
vector/serangga, tikus, unggas, binatang, dll.
6) Wilayah tertentu : Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi
7) Periode waktu tertentu : 3 Bulan

b. Definisi operasional
Proporsi penduduk atau rumah tangga dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak adalah perbandingan antara penduduk atau rumah tangga yang memiliki akses terhadap
fasilitas sanitasi yang layak dengan penduduk atau rumah tangga seluruhnya, dinyatakan dalam persentase

c. Cara perhitungan

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 2

1) Metode Perhitungan :
Jumlah penduduk atau rumah tangga yang menggunakan fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) di wilayah dan periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
penduduk atau rumah tangga di wilayah dan periode waktu yang sama dikalikan 100%.

2) Rumus yang digunakan :

Persentase penduduk atau
Rumah tangga dengan akses
terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat)
jumlah penduduk atau rumah tangga dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah & periode tertentu
= ______________________________________________________________________ x 100 %
jumlah penduduk atau rumah tangga diwilayah dan periode tertentu waktu
yang sama

3) Contoh Perhitungan:
Total penduduk di Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi pada bulan Maret 2010 terdapat 1000 orang. Penduduk di Kecamatan/ Kabu-paten/ Kota/Provinsi yang sama
pada bulan maret 2010 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) berjumlah 500 orang, maka :
Persentase penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) adalah = 500 x 100% = 50%
1000
4) Sumber data
1. Jumlah peduduk didapat dari Kabupaten/Kota dalam Angka
2. Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) didapat dari Puskesmas atau dari kabupaten/kota dalam angka (BPS
kab/kota)

5) Rujukan :
1.RPJMN
2.MDG’s

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 3

3. JUMLAH DESA YANG MELAKSANAKAN STBM

a. Pengertian :
1. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan
adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem perundangan nasional dan beradi di daerah kabupaten/kota.
2. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) adalah pendekatan untuk merubah perilaku higiene dan sanitasi meliputi 5 pilar yaitu tidak buang air besar (BAB)
sembarangan, mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum dan makanan yang aman, mengelola sampah dengan benar, mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman melalui pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan.
3. Desa melaksanakan STBM : adalah Desa yang sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun, mempunyai tim kerja masyarakat/Natural Leader, dan telah
mempunyai rencana tindak lanjut untuk menuju Sanitasi Total.
4. Desa STBM adalah Desa yang telah mencapai 100 % penduduk melaksanakan 5 pilar STBM (1.Stop Buang air besar Sembarangan, 2. Cuci Tangan Pakai Sabun, 3.
Mengelola Air Minum dan Makanan dengan Benar, 4. Mengelola Sampah Rumah Tangga Dengan Benar, 5. Mengelola Limbah Cair Rumah Tangga Dengan Benar)
5. Desa SBS (Stop Buang air besar Sembarangan) adalah Desa yang mana memiliki kondisi ketika setiap individu dalam 1 (satu) komunitas tidak buang air besar
disembarang tempat tetapi di fasilitas jamban sehat
b. Definisi operasional :

Jumlah Desa yang melaksanakan STBM adalah desa yang sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun, mempunyai tim kerja masyarakat, dan telah mempunyai
rencana tindak lanjut untuk menuju Sanitasi Total.

c. Cara Perhitungan

Jumlah kumulatif desa yang telah melaksanakan STBM di kecamatan /kabupaten/kota/provinsi

d. Sumber data
1. Data Puskesmas

e. Rujukan :
1. Kepmenkes Nomor 852 Tahun 2008 tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
2. Renstra Kemkes
3. Inpres Nomor 3 Tahun 2010

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 4

 Format : LB.1

REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA
SERTA JUMLAH DESA STBM
Puskesmas.................Kecamatan
................Kabupaten......................... Tahun ...........

Laporan
Triwulan :

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

Jml
pddky Jml RT
Jml
ang yang
Jumla Jml RT
akses akses
h pddk yang
Jm jml thd thd jml
Jml Ruma Jml Jml yang akse Jml Jml
N DES l yang saran saran yang Jml Keteran
pddk h yan yan akses s Desa Des
o A de meme a air a air meme Des gan
(jiwa) Tang g g terhd terh Melaks a
sa nuhi minu minu nuhi a
ga dibi dibi p dp ankan STB
syara m m syara SBS
(RT) na na jamb jamb STBM M
t yang yang t
an an
meme meme
sehat seha
nuhi nuhi
t
syara syara
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah
……………..,
…………………..

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 5

 Kepala
Puskesmas………….

(……………………………
………..)

NIP……………………
……………

Formulir : LB.2

REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA
JUMLAH DESA STBM
KABUPATEN......................... PROVINSI………………………..TAHUN ...........
Laporan
Triwulan:

No Sarana Air Minum JAMBAN STBM

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 6

 Jml
pddk Jml RT
Jml
yang yang
RT
akses akses Jml
Jm jml yang
Jml thd thd pddk Jml
l jml Jml yang akse
Jm Jml Ru saran saran yang Desa
Pusk Jml ya yang yan mem s Jml Jml
l. pddk mah a air a air akses mela Keteran
esma dus ng meme g enuh terh Desa Desa
De (jiwa Tan minu minu terhdp ksan gan
s un di nuhi dibi i dp SBS STBM
sa ) gga m m jamba akan
bi syarat na syar jamb
(RT) yang yang n SBM
na at an
mem meme sehat
seha
enuhi nuhi
t
syara syarat
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
Jumlah
……………..,
…………………..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota*)
………………………..

(………………………………
……..)

NIP………………………………….

Format : LB.3

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 7

 REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA
JUMLAH DESA STBM
PROVINSI………………………..TAHUN ...........
Laporan
Triwulan :

SARANA AIR MINUM JAMBAN STBM

Jml RT
Jml Jml
yang Jml
pddk RT
akses pddk
Jml yang yan
Jml thd yang
Jml Jml Rum jml akses jml g
pdd Jml saran Jml akse Jml Jml
N Kabupat . du ah yang thd yang aks Jml Ketera
k yan a air yan s Desa De
o en /Kota De su Tang meme sarana meme es Des ngan
(jiw g minu g terh Melaksa sa
sa n ga nuhi air nuhi terh a
a) dib m dibi dp nakan ST
(RT) syara minum syara dp SBS
ina yang na jamb STBM BM
t yang t jam
meme an
memen ban
nuhi seha
uhi seh
syara t
syarat at
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
Jumlah

……………..,
…………………..
Kepala Dinas
Kesehatan
Provinsi………………
…….

(…………………
…………………..)

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 8

 NIP…………………………………

Formulir : LT.1
REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PUSKESMAS…………………..KECAMATAN ....................KABUPATEN/KOTA*)……………………………. TAHUN………

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS MS MS MS
Jml Rumah Tangga

PenggunaJML Penduduk

JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki
JML PDDK

JML RT Pengguna

JML RT Pengguna

JML RT Pengguna
JML SARANA
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk
DESA

N
JML RT Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
O
JML

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1
2
JUMLA
H

Ketera Kolom 11 : jumlah rumah yang memiliki ……………..,

ngan : sarana pada kolom 10 …………………..
Kepala
Kolom 1 : Cukup Kolom 12 : jumlahRumah Tangga Puskesmas………
jelas pengguna kolom 11 ….

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 9

Kolom 2 : Diisi Kolom 13 : jumlah Penduduk
nama desa pengguna kolom 11
Kolom 3 : Jumlah Kolom 14 : jumlah sarana
penduduk desa plengsengan yang di desa
Kolom 4 : Jumlah Kolom 15 : jumlah plengsengan yang
Rumah Tangga memenuhi syarat
Kolom 5 : Jumlah jamban yang dipakai Kolom 16 : jumlah rumah yang memiliki (……………………
secara bersama-sama sarana pada kolom 15 ……………)

Kolom 6 : Jumlah Jamban komunal yang Kolom 17 : jumlah Rumah Tangga pengguna NIP…………………
memenuhi syarat sarana pada kolom 15 …………
(dilengkapi septik tank dengan jarak minimal 10 m Kolom 18 : jumlah Penduduk
dari sumber air) penggunan kolom 15
Kolom 7 : Jumlah Rumah Tangga Kolom 19 : jumlah sarana jamban
pengguna sarana no.6 cemplung yang ada di desa
Kolom 8 : jumlah Penduduk yang pengguna Kolom 20 : jumlah jamban cemplung
sarana pada kolom 6 yang memenuhi syarat
Kolom 9 : jumlah jamban dengan Kolom 21 : jumlah rumah yang memiliki
leher angsa sarana pada kolom 20
Kolom 10 : Jumlah Jamban leher angsa Kolom 22 : jumlah Rumah Tangga pengguna
yang memenuhi syarat sarana pada kolom 20
(dilengkapi septik tank dengan jarak minimal 10 Kolom 23 : jumlah Penduduk pengguna
m dari sumber) sarana pada kolom 20

Format :
LT.2
REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
KABUPATEN/KOTA*)……………………………. PROVINSI …………………………...TAHUN………
JML PDDK

N
JML DESA

JML RT

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

O KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS MS MS MS
JM JM JM JM
L L L L

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 10

 JML Rumah Memiliki
PUSKESMAS/KECAMATAN

JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki

JML RT Pengguna

JML Pddk Pengguna

JML RT Pengguna

JML RT Pengguna

JML Pddk Pengguna

JML RT Pengguna

JML Pddk Pengguna

JML PddK Pengguna
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML SARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
Jumlah
K
Keteranga Kolom 12 : jumlah rumah yang memiliki sarana …………… ..,
n: pada kolom 10 …………………..
Kolom 1 : Cukup Kolom 13 : jumlah Rumah Tangga Kepala Dinas
jelas pengguna kolom 11 Kesehatan
Kolom 2 : Diisi nama Kolom 14 : jumlah penduduk
PUSKESMAS pengguna kolom 11 Kabupaten/Kota*)………………….
Kolom 3 : Jumlah penduduk Kolom 15 : jumlah sarana
desa plengsengan yang di desa
Kolom 16 : jumlah plengsengan yang
Kolom 4 : Jumlah Penduduk memenuhi syarat
Kolom 6 : Jumlah jamban yang dipakai secara Kolom 17 : jumlah rumah yang memiliki sarana
bersama-sama pada kolom 15 (……………………………………..)
Kolom 7 : Jumlah Jamban komunal yang Kolom 18 : jumlah Rumah Tangga pengguna
memenuhi syarat sarana pada kolom 15 NIP…………………………………
( dilengkapi septick tank dengan jarak minimal 10 Kolom 19: jumlah penduduk
m dari sumber air) penggunan kolom 15
Kolom 8 : Jumlah Rumah Tangga pengguna Kolom 20 : jumlah sarana jamban
sarana no.6 cemplung yang ada di desa
Kolom 9 : jumlah penduduk yang pengguna Kolom 21 : jumlah jamban cemplung yang
sarana pada kolom 6 memenuhi syarat
Kolom 10 : jumlah jamban dengan Kolom 22 : jumlah rumah yang memiliki sarana
leher angsa pada kolom 20
Kolom 11 : Jumlah Jamban leher angsa yang Kolom 23 : jumlah Rumah Tangga pengguna
memenuhi syarat sarana pada kolom 20
( dilengkapi septick tank dengan jarak minimal 10 Kolom 24 : jumlah penduduk pengguna sarana
m dari sumber air) pada kolom 20

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 11

 Format :
LT.3
REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PROVINSI …………………………...TAHUN………

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS MS MS MS
Kabupaten/Kota

PenggunaJML Pnddk

PenggunaJML Pnddk
JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki
JML PDDK
JML DESA

JML RT Pengguna

JML RT Pengguna

JML RT Pengguna
JML RT

JML SARANA

JML SARANA
JML SARANA

JML SARANA
N

JML Pnddk

JML Pnddk
JML RT Pengguna

Pengguna

Pengguna
O
JM JM JM
JML
L L L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
Jumlah

Keteranga Kolom 12 : jumlah rumah yang memiliki ……………..,

n: sarana pada kolom 10 …………………..
Kolom 1 : Cukup Kolom 13 : jumlah Rumah Tangga
jelas pengguna kolom 11 Kepala Dinas Kesehatan
Kolom 2 : Diisi nama Kolom 14 : jumlah penduduk
Kabupaten pengguna kolom 11 Provinsi………………….
Kolom 15 : jumlah sarana
Kolom 3 : Jumlah desa plengsengan yang di desa
Kolom 16 : jumlah plengsengan
Kolom 4 : Jumlah penduduk yang memenuhi syarat

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 12

Kolom 6 : Jumlah jamban yang dipakai secara Kolom 17 : jumlah rumah yang memiliki (……………………………
bersama-sama sarana pada kolom 15 ………..)
Kolom 7 : Jumlah Jamban komunal yang Kolom 18 : jumlah Rumah Tangga pengguna
memenuhi syarat sarana pada kolom 15 NIP…………………………………
( dilengkapi septick tank dengan jarak Kolom 19 : jumlah penduduk
minimal 10 m dari sumber air) penggunan kolom 15
Kolom 8 : Jumlah Rumah Tangga pengguna sarana Kolom 20 : jumlah sarana jamban
no.6 cemplung yang ada di desa
Kolom 9 : jumlah penduduk yang pengguna Kolom 21 : jumlah jamban cemplung yang
sarana pada kolom 6 memenuhi syarat
Kolom 10 : jumlah jamban dengan Kolom 22 : jumlah rumah yang memiliki
leher angsa sarana pada kolom 20
Kolom 11 : Jumlah Jamban leher angsa yang Kolom 23 : jumlah Rumah Tangga pengguna
memenuhi syarat sarana pada kolom 20
( dilengkapi septick tank dengan jarak Kolom 24 : jumlah penduduk pengguna
minimal 10 m dari sumber air) sarana pada kolom 20

Formulir : LT.1
REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
PUSKESMAS…………………..KECAMATAN ....................KABUPATEN/KOTA*)……………………………. TAHUN………

MinumJumlah Penduduk yang Akses Air

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)
Sumur Gali Dengan Sumur Bor Dengan Mobil Tangki Air Perlindungan Mata Penampungan Air PERPIPAAN
Sumur Gali Terlindung
Pompa Tangan Pompa Tangan dan Terminal Air Air Hujan
MS MS MS MS MS MS MS
JUMLAH PENDUDUK

Jml Rumah Tangga

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna
JML pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki
JML Rumah Memiliki

guna

guna

JML Jiwa Pengguna

JML Jiwa Pengguna

DESA

JML SARANA
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
NO
JML Rt Peng

JML Rt Peng
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 13

3
4
Jumlah

……………..,…………………..
Kepala Puskesmas………….

(……………………………………..)
NIP…………………………………

Formulir : LT.2
REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KABUPATEN/KOTA*)……………………………. TAHUN………

MinumJumlah Penduduk yang Akses Air

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)
Sumur Gali Dengan Pompa Sumur Bor Dengan Mobil Tangki Air dan Penampungan Air PERPIPAAN
Sumur Gali Terlindung Perlindungan Mata Air
Tangan Pompa Tangan Terminal Air Hujan
MS MS MS MS MS MS MS
JUMLAH PENDUDUK

Jml Rumah Tangga

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

PUSKESMAS

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki
guna
JML Rumah Memiliki

guna

JML Jiwa Pengguna

JML Jiwa Pengguna

DESA

N
JML SARANA
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
O
JML Rt Peng

JML Rt Peng
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1
2
3
4
Jumlah

……………..,…………………..

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 14

 Kepala Dinas Kesehatan Kab.

(……………………………………..)
NIP…………………………………

Formulir :
LT.3
REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
PROVINSI……………………………. TAHUN………

MinumJumlah Penduduk yang Akses Air

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)
Sumur Bor PERPIPAAN
Sumur Gali Dengan Mobil Tangki Air Perlindungan Penampungan Air
Sumur Gali Terlindung Dengan Pompa
Pompa Tangan dan Terminal Air Mata Air Hujan
Tangan
JUMLAH PENDUDUK

Jml Rumah Tangga

MS MS MS MS MS MS MS
PUSKESMAS
KABUPATEN

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki

guna

guna
DESA

JML Jiwa Pengguna

JML Jiwa Pengguna

NO
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML Rt Peng

JML Rt Peng
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
Jumlah

……………..,…………………..
Kepala Dinas Kesehatan Prov.

(……………………………………..)

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 15

 NIP…………………………………

Laporan Formulir :
tahunan LT.1
REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
PUSKESMAS………………………..TAHUN ...........

Jumla Air Minum Sanitasi Dasar STBM

h
Jumlah Jml pddk Jml Desa
N Des Jml. Ruma Jml. Jml pddk yg Keteranga
pendudu yang Melaksan Jml Desa Jml Desa
o a Dusun h Penyele memiliki akses n
k (jiwa) memiliki akan SBS STBM
tangg nggara jamban sehat
a akses STBM
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

Jumlah

……………..,…………………..
Ka Puskesmas

(……………………………………..)
NIP…………………………………

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 16

Laporan
tahunan Formulir : LT.2
REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
KABUPATEN………………………..TAHUN ...........

Ju Air Minum Sanitasi Dasar STBM

ml
ah
Jum Jumlah
Jml. Ru Jml pddk
N Puskes lah pendu Jml. Jml pddk yg Jml Desa Jml Keteranga
Dusu ma yang Jml Desa
o mas Des duk Penyele memiliki akses Melaksanaka Desa n
n h memiliki STBM
a (jiwa) nggara jamban sehat n STBM SBS
Tan akses
gg
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

Jumlah

……………..,…………………..
Kadinkes Kabupaten

(……………………………………..)

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 17

 NIP…………………………………

Laporan
tahunan Formulir : LT.3
REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
PROPINSI………………………..TAHUN ...........

Sanitasi STBM
Jum Air Minum
Jumla Dasar
Jum Jml lah
h Jml pddk yg
N Kabupate lah . Ru Jml pddk Jml Desa
pend Jml. memiliki Jml Jml Keterangan
o n/Kota Des Du mah yang Melaksan
uduk Penyelen akses Desa Desa
a sun Tan memiliki akan
(jiwa) ggara jamban SBS STBM
gga akses STBM
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

Jumlah

……………..,…………………..
Kadinkes Propinsi

(……………………………………..)
NIP…………………………………

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 18

Definisi Operasional dan Format Indikator Kesehatan Lingkungan 19