51

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. A

Ruang rawat : Asoka
Diagnosa medik : P3A0PP SPT dengan retensio plasenta

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

KEPERWATAN
1. Senin, Perfusi perifer NOC: Jam 13.00 WIB
21-08-17 tidak efektif Manajemen Cairan S:
berhubungan 10.00 1. Memonitor tanda-tada  klien mengatakan badanya lemas
dengan penurunan WIB vital  klien mengatakan badanya pucat
konsentrasi O:
hemoglobin 10.00 2. memonitor hasil Lab  TTV
ditandai dengan WIB yang relevan dengan TD : 90/60 mmHg
:pengisian kapiler retensi cairan ( ND : 62 x/menit
> 3 detik,nadi misalnya; peningkatan RR : 20 x/menit
perifer menurun berat jenis,peningkatan T : 36,5 x/menit
atau tidak BUN,penurunan  Hematokrit : 18 %
teraba,warna kulit hematokrit)  Hemoglobin : 6,1 gr/dl
pucat,  CRT: lebih dari 3detik
 Urin : 350 cc
10.00 3. menjaga intake asupan
WIB yang akurat dan catat
output
 52

10.00 4. memberikan cairan

WIB yang tepat Diviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
- NaCl berat cukup sedang ringan ada
- RL Skala outcome besar deviasi
- Tranfusi PRC 1 1 2 3 4 5
kantong
1.Tekanan 1
11.00 5. memberikan terapi darah sistol
WIB IV,seperti yang
2.Tek.darah 1
ditentukan :
diastol
- Ceftriaxone
- Cefotaxim 3.Tek.Nadi 2
- Asam Tranexamat 4.Urine output 3

11.00 6. memberikan diuretik 5.Capillary 5

WIB yang di resepkan refil

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P : Intervensi 1- 6 dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)

 53

N HARI/ DIAGNOS JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

O TGL A
KEPERW
ATAN
2. Senin, Nyeri akut NOC: Jam 13.00 WIB
21-08- berhubunga Manajemen nyeri S:
17 n dengan 10.00 1. melakukan  klien mengatakan nyeri
agen WIB pengkajian nyeri P : Nyeri karena pasca lahirnya plasenta scera manual.
pencedra komperhensif yang Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
fisiologi meliputi lokasi, R : Klien mengeluh nyeri pada abdomen
karateristik, S : Skala nyeri 5
frekuensi, kualitas, T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
dan pencetus.
O:
10.00 2. mengobservasi  klien tampak meringis
WIB adanya pentunjuk  klien tampak gelisah
nonverbal mengenai  TTV
ketidaknyamanan TD : 90/60 mmHg
terutama pada ND : 62 x/menit
mereka yang yang RR : 20 x/menit
tidak dapat T : 36,5 x/menit
berkomunikasi
secara efektif Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah menunjuka kadang menunju konsisten
Skala outcome menunjuka n menunjuka kan menunjukan
10.00 3. memastikan n n
WIB perawatan anelgesik 1 2 3 4 5
bagi pasien di
lakukan dengan 1.Mengenali 4
kapan nyeri
pemantauan yang terjadi
ketat 2.Menggambarka 5
n faktor
peneyebab
3.Menggunakan 4
 54

tindakan
pengurangan
10.00 4. mengevaluasi (nyeri) tanpa
WIB bersama pasien dan analgesik
tim kesehatan 4.Menggunakan 4
analgesik yang
lainnya, mengenai direkomendasikan
efektifitas tindakan 5.Melaporkan 3
pengontrolan nyei nyeri yang
terkontrol
yang pernah di
gunakan
11.00 sebelumnya
WIB A : Masalah nyeri akut belum teratasi
5. memberikan P : Intervensi 1- 5dilanjutkan
informasi mengenai
nyeri, seperti Perawat Shif Pagi
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri di
rasakan,
(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)
 55

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

KEPERWATAN
3. Senin, Resiko NOC: Jam 13.00 WIB
21-08-17 ketidakseimbangan Monitor Cairan S:
cairan 10.00 1. menentukan  klien mengatakan terasa darahnya masih banyak keluar
berhubungan WIB jumlah dan  klien mengatakan badanya masih terasa lemas
dengan perdarahan jenis intake  klien mengatakan kadang-kadang malas untuk minum
cairan atau O:
asupan cairan  TTV
serta kebiasaan TD : 90/60 mmHg
eliminasi ND : 62 x/menit
RR : 20 x/menit
10.00 2. mengecek T : 36,5 x/menit
WIB kembali asupan  Hematokrit : 18 %
dan  Hemoglobin : 6,1 gr/dl
pengeluaran  CRT: lebih dari 3detik
pada semua  Urin : 350 cc
pasien dengan  Perdarahan ±1200 cc
terapi Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
intravena, terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
infuse Skala outcome 1 2 3 4 5
subkutan,
kateter urin, 1.Tekanan darah 2

10.00 3. memonitor 2.Denyut Nadi 2

WIB warna, Radial
kuantitas, dan 3.Keseimbangan 3
berat jenis urin intake dan
output dalam 24
jam
10.00 4. mencatat ada 4.Kelembaban 3
WIB tidaknya membran
 56

vertigo pada mukosa

saat bangun
dari tidur, 5.Hematokrit 2
berdiri
A : Masalah Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Intervensi 1- 4dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)

 57

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

4. Senin, Resiko syok NOC: Jam 13.00 WIB

21-08- Manajemen S:
17 Hipovolemik  klien mengatakan banyak perdarahan
10.00 1. memonitor status  klien mengatakan badanya masih terasa lemas
WIB hemodinamik
(meliputi TD, O:
nadi, CVP,  TTV
TD : 90/60 mmHg
10.00 2. memonitor ND : 62 x/menit
WIB adanya tanda- RR : 20 x/menit
tanda di hidrasi, T : 36,5 x/menit
misalnya turgor  Hematokrit : 18 %
kulit buruk, CRT  Hemoglobin : 6,1 gr/dl
terlambat, nadi  CRT: lebih dari 3detik
lemah, membrane  Urin : 350 cc
mukosa kering  Perdarahan ±1200 cc
10.00 3. memonitor Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
WIB adanya sumber- berat
sumber Skala outcome 1 2 3 4 5
kehilangan cairan
1.Tekanan darah 2
10.00 4. memonitor sistolik &
WIB adanya tanda diastolik
reaksi transfuse 2.Nadi lemah 2
darah dengan atau halus
tepat 3.Akral 3
 58

10.00 dingin,kulit
WIB 5. memonitor lembab/basah
rongga mulut dan 4.Pucat 3
kekeringan dan
mukosa yang 5.Lesu 3
pecah

A : Masalah Resiko syok belum teratasi

P : Intervensi 1- 5 dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)

 59

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

5. Senin, Intolerasi NOC: Jam 13.00 WIB

21-08- aktivitas Terapi aktivitas S:
17 berhubungan 10.00 1. membantu klien  klien mengatakan berkeringat jika bergerak
dengan tirah WIB untuk memilih  klien mengatakan belum bisa mandiri jika mau BAB,BAK kekamar mandi
baring aktivitas dan  Klien mengatakan ia juga penggunakan pempers
pencapaian tujuan
melalui aktifitas O:
yang konsisten  Kekuatan tonus otot lemah
dengan  Klien nampak banyak berbaring di tempat tidur
kemampuan fisik, Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
fisiologis dan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
social Skala outcome 1 2 3 4 5
10.00 2. membantu klien
WIB untuk 1.Saturasi 3
mengindetifikasi oksigen ketika
dan memperoleh beraktivitas
sumber-sumber 2.Frekuensi nadi 2
yang diperlukan ketika
untuk aktifitas- beraktivitas
aktifitas yang di 3.Kecepatan 3
10.00 inginkan berjalan
WIB 3. membantu klien 4.Kekuatan 4
untuk tubuh bagian
mengindentifikasi atas
10.00 aktivitas yang 5. Kekuatan 4
WIB bermakna tubuh bagian
4. menciptakan bawah
 60

lingkungan yang
aman untuk dapat A : Masalah Intolerasi aktivitas teratasi sebagian
melakukan P : Intervensi 1,2,4 dilanjutkan
pergerakan otot
10.00 secara berkala Perawat Shif Pagi
WIB sesuia indikasi
5. memberikan
kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam (Rahmad Azis N & Tri Wulandari)
aktivitas dengan
cara yang tepat
 61

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

6. Senin, Kesiapan NOC: Jam 13.00 WIB

21-08- peningkatan Aktivitas-aktivitas S:
17 pengetahuan 10.00 1. mengkaji tingkat  klien mengatakan sudah mengetahui penyebab dia sering perdarahan
WIB pengetahuan setelah melahirkan karena kurangnya kontraksi
pasien terkait  klien mengatakan jika hamil lagi,dia akan memeriksakan kehamilannya
dengan proses  Klien mengatakan gejalah penyakitnya lemas dan pucat
penyakit yang
spesifik O:
 TTV
10.00 2. menjelaskan TD : 90/60 mmHg
WIB tanda dan gejala ND : 62 x/menit
yang umum dari RR : 20 x/menit
penyakit, sesuia T : 36,5 x/menit
kebutuhan  Klien nampak belum mengerti tentang penyakit yang dialaminya

Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

10.00 3. menjelaskan pernah menunjuk kadang menunjuk konsisten
WIB mengenai proses Skala outcome menunjuk an menunjuk an menunjuk
penyakit sesuia an an an
dengan kebutuhan
1 2 3 4 5
10.00 4. memberikan 1.Menanyakan 3
WIB informasi pada pertanyaan
pasien mengenai terkait
kondisinya sesuia kesehatan
kebutuhan 2.Menggunaka 4
n strategi
 62

untuk
10.00 5. memberikan mengoptimalk
WIB informasi an kesehatan
mengenai
pemeriksaan
diagnostic yang
tersedia sesuia 3.Menggunaka 3
kebutuhan n jasa
kesehatan
sesuai dengan
kebutuhan
4.Melakukan 3
monitor
sendiri
mengenai
status
kesehatan
secara mandiri

A : Masalah Kesiapan peningkatan pengetahuan belum teratasi

P : Intervensi 1- 5 dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)