BAB III ASKEP

CONTOH KASUS

Seorang laki-laki berusia 16 tahun dirawat dirungan badedah orthopedic karna ada
benjolan sebesar bola basket di distal femur.hasil pengkajian pasien mempanyai riwayat trauma
pada area tersebut 6 bulan yang lalu,dan mengkonsumsi obat peninggi badan.pasien tampak
lemas, terdapat benjolan terbungkus verban dan merembes cairan berwarna kuning disertai bau,
skala nyeri 9,atrofi otot, edema {+++},kakinya susah digerakan tidak nafsu makan ,TB
165cm,BB 45 kg,TD 100\60 mmHg,frekuensi nadi 100x\menit,RR 24x\menit,suhu 38oc,HB 8
G\DL.pasien merasa putus asa karena punta penyakit ny .hasil leb albumin 1,5 mg/DL serum
calcium 16 mg/DL,pasien direncanakan amputasi tetapi saat diberikan inform consent paien
menolak nya, selama ini pasien mandapat terapi doxorubicin 300 mg.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DI UNIT EMERGENSI
Tanggal Pengkajian : tanggal 12 oktober 2018………… No. RM :2467
Nama Lengkap : TN.Y…………………………… Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 16 Desenber 2003………… Penanggungjawab: orang tua
Alamat : Tlogo mas ……………………………………… RT/RW: 23/08
Kondisi Saat Masuk : Tempat Tidur
Asal pasien : Datang Sendiri bersama keluarga …………………...
Cara datang : Kendaraan Pribadi …………………...
Tingkat Kegawatan : Kuning
SUBYEKTIF Jam: o9:00………………………
Keluhan Utama : klien mengeluh karna ada benjolan sebesar bola basket di distal
femur………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Anamnesis : ……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Lalu : tidak pernah ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
sebelumnya…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Riwayat Pengobatan:pergi rumah sakit :
………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Riwayat Alergi:tidak ada
………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Kecelakaan Lantas :Tidak pernah
Mekanisme injuri:adanya nyari di bagian femur
……………………………………………………………………………………………

……………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten: Snoring …………………...
Suara nafas : Vesikuler
Masalah Keperawatan:
B. Breathing
Irama nafas : Reguler
Pola nafas : Apneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada:
Hasil Perkusi : Sonor
Frekuensi nafas: 24 kali/menit.
Masalah Keperawatan:
C. Circulation
Akral : Pucat:
Cianosis : Tidak ada
Tekanan darah: …100/60 mmHg
Nadi : Teraba:100. kali/menit Kuat
Irama Jantung:
Bunyi Jantung:
Distensi Vena Jugularis: Tidak ada
Edema : ya
Kelembapan kulit: Lembap
Turgor kulit : Normal
Perdarahan : Tidak ada…………………………………
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar:Muntah
Resiko dekubitus: Tidak …………………………………………….
Masalah Keperawatan:
D. Disability
Tingkat kesadaran : Apatis
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm
GCS : E ……. M ……. V ……. Total: …...
Respon cahaya : +
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya
Motorik : Ya Tidak
Masalah Keperawatan:
E. Exposure
Adanya luka:Ya, Lokasi luka:dibagian femur
……………………………………………………………………………………..
Pengkajian nyeri:Provoke/penyebab:skala nyeri 9
…………………………………………………………………………………………….
Quality/kualitas karena ada benjolan :
…………………………………………………………………………………………….
Region/area:dibagian femur
…………………………………………………………………………………………….
Scale/skala 9……………………………………………………………………………
Time/waktu munculnya:saat melakukan aktifitas ……………………………………
Suhu :38 OC
Masalah Keperawatan:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: ………………………
F. Full set of Vital Sign
Nadi 100. kali/menit
Frekuensi Nafas 24 kali/menit
Tekanan Darah :100/60 mmHg
Suhu 38 OC
G. Head to Toe:mulai dari ujung rambut sampai ujung kuku bersih
………………………………………………………………….........................
H. History
Allergies : ………………………………………………………………………….
Medications : ………………………………………………………………………….
Previous medical/surgical history: …………………………………………………..
Last meal : ………………………………………………………………………….
Events : ………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG : Tidak
Laboratorium :Tidak
GDA : Tidak
Radiologi : Tidak
Masalah Keperawatan
INTERVENSI

DX:Nyeri Kronis

NOC:Kontrol nyeri

 160502:mengenali kapan nyeri terjdi

 160501:menggambarkan faktor penyebab
 160510:menggunakan jurnal harian untuk memonitor gejala dari waktu kewaktu
 160503:menggunakan tindakan pencegahan

INTERVENSI NIC

 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi karakteristik onset atau
durasi frekuensi kualitas intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
 Pastikan perawatan analgesic badi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri

DX:Resiko ketidakseimbangan volume cairan

Noc:Hidrasi

 060201:turgor kulit
 060215:intake cairan
 060211:output urin
 060217:perfusi jaringan

Intervensi NIC:Monitor cairan

 Tentukan jumlah dan jenis intake atau asupan cairan serta kebiasaan eliminasi
 Tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan
cairan(misalnya,kehilangan albumin,luka bakar,malnutrisi,spesisis,sindrom
nefrotik,hipetermia,terapi diuretic,patollogi ginjal,gagal
 jantung,diaphoresis,disfungsi hati,olahraga berat,paparan panas,infeksi pacsa
operasi,polyuria,muntah dan diare)
 Tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan cairan
(misalnya pusing,sering berubah pikiran,melamun,ketakutan,mudah
tersinggung,mual,berkedut).
 Periksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien pada tinggi yang sama
seperti jantung dan menekan jari tengah selama 5 detik,lalu melepaskan tekanan
dan hitung waktu sampai jarinya kembali merah (yaitu harus kurang dari 2 detik).