RM IGD – 001c

No. RM :

RSIA AMANAH Nama :

Jl. Dr. Saleh 43 Telp/Fax. (0335) 423478 Probolinggo Tanggal Lahir :

ASSESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Jaminan : JKN/BPJS, No.Kartu :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Umum Lainnya :___________
Datang tanggal :____________ Pukul :_______ WIB
Kendaraan : Ambulance Kendaraan pribadi Lainnya
Jenis Kunjungan: Datang sendiri Rujukan dari,______________ Diantar
Diantar oleh : Nama : ____________________________L/P* Usia :______Thn
Alamat :______________________________________________________________________
Status : Keluarga/Polisi/Lainnya*_________________________________
Masalah/Diagnosis Keperawatan
A. AIRWAY Tindakan Keperawatan
 Bebas  Bersihkan jalan nafas
 Tidak bebas  Memasang collar neck
 pangkal lidah jatuh
 Sputum  Suction/ penghisapan
 Darah  Melakukan head tilt- chin lift
 Spasm Jalan Nafas Tidak Efektif  Melakukan jaw thrust
 Benda asing � Aktual � Resiko  Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Suara nafas:  Melakukan Heimlick manuver
 Normal  Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
 Stridor
 Tidak ada suara nafas  Mengajarkan tekhnik batuk efektif
 Lain-lain, ............................  Lainnya:
B. BREATHING Masalah/Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan
1. Pola nafas :  Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
� Apnea � Sesak �Bradipnea nafasan
� Takipnea �Orthopnea  Pola nafas tidak efektif  Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt � Aktual � Resiko penggunaan otot bantu; retraksi intercostae;
3. Bunyi nafas : nafas cuping hidung
� Veskuler �Wheezing  Gangguan pertukaran gas
� Aktual � Resiko  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
� Stridor � Ronchi kontra indikasi
4. Irama nafas :
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
� Teratur �Tidak teratur
kontra indikasi
5. Tanda distress pernafasan
 Kolaborasi :
� Penggunaan otot bantu
 Berikan oksigen O² liter/mnt
� Retraksi dada/ intercosta
Via:
� Cuping hidung
 Pemeriksaan AGD
6. Jalan pernafasan :
� Pernafasan dada  Lainnya:
� Pernafasan perut
� Lainnya:
C. CIRCULATION Masalah/Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan
1. Akral :� Hangat � Dingin  Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan
2. Pucat :� Ya � Tidak  Perfusi jaringan perifer  Menilai akral
3. Sianosis: � Ya �Tidak
4. Pengisian Kapiler:
tidak efektif  Mengukur TD
� <2 detik � >2 detik �Aktual � Resiko  Memberikan cairan per oral
5. Nadi  Defisit volume cairan  Memonitor perubahan turgor, membran
a. Frekuensi : x/mnt �Aktual �Resiko mucosa, dan capillary refill time
b. Irama :� Reguler � Irreguler  Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan :� Kuat � Lemah
6. Tekanan Darah: mmHg  Memberikan penekanan langsung ke sumbe
7. Kelembaban Kulit: perdarahan
� Lembab � Kering  Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari
8. Turgor jantung
� Normal � Kurang Lainnya  Memasang kateter
 Memonitor intake-output cairan ʌ Kolaborasi
dengan Dokter
 Memasang infus IV , cairan sebanyak:
 Transfusi darah : cc
 Lainnya: ........................................................

DOKUMEN RM REV. 2 TH 2019

 RM IGD – 001c

D. DISABILITY Masalah/Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan

Dewasa Anak GCS
Spontan Spontan 4 E:
 Perfusi jaringan cereberal tidak efektif  Observasi tingkat kesadaran
EYE

Dengan Suara Dengan Suara 3

Dengan Tekanan
Tidak Terbuka
Dengan Tekanan
Tidak Terbuka
2
1  Aktual  Resiko  Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan respon cahaya
Spontan Berceloteh 5 V:  Mengukur kekuatan otot
 Intolerasi aktifitas
VERBAL

Bingung Menangis Iritasi 4

Berkata-kata Menangis thd nyeri 3  Mangkaji karakteristik nyeri
 Aktual  Resiko

Erangan Mengerang thd nyeri 2
Tidak ada Suara Tidak ada respon 1 Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak ada kontra indikasi
Mematuhi perintah Gerakan spontan 6 M:  Kendala komunikasi verbal  Kolaborasi
MOTORIC

Melokalisasi nyeri Menghindari Sentuhan 5

Fleksi Fleksi 4  Aktual  Resiko  Memberikan terapi sesuai indikasi
Abnormal fleksi Abnormal fleksi 3
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri 2  Kejang ulang  Lainnya, .....................................................
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1
Kesadaran :  Composmentis Apatis Coma Somnolen  Aktual  Resiko
 Sopor
Pupil :  Isokor Anisokor  Penurunan kesadaran
Respon cahaya : + / - Diameter : O 1 mm O 2 mm  Aktual  Resiko
O 3 mm O 4 mm
Ekstremitas :
Sensorik :  Ya Tidak , Motorik :  Ya  Tidak
Kekuatan otot :
E. EXPOSURE Masalah/Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan
1. Deformitas :  Tidak  Ya, daerah: ............................  Mengkaji karakteristik nyeri :  Perawatan luka
2. Contusion :  Tidak  Ya, daerah: ............................  Nyeri  Hecting
3. Abrasi :  Tidak  Ya, daerah: ............................ Skala Nyeri : ..................  Mengajarkan teknik relaksasi
 Kerusakan Mobilitas Fisik
 Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri
4. Laserasi :  Tidak  Ya, daerah: ............................  Aktual  Resiko
 Kerusakan Integritas jaringan  Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartmen (nyeri lokal daerah
5. Edema :  Tidak  Ya, daerah: ............................  Aktual  Resiko cidera, pucat, penurunan mobili- tas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat
bergerak, perubahan sensori/ baal dan kesemutan
6. Kedalaman luka : .........................................
 Melakukan pembalutan :  Melakukan pembidaian
7. Lainnya : ...............................................  Kolaborasi :  Analgetik
 Lainnya : ..........................................
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWYAN PARAF

Tanggal :_________________Jam:______WIB
Perawat Pengkaji :_________________________________________ Tanda Tangan :_________________________
DOKUMEN RM REV. 2 TH 2019