FORM DATA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS

TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH DASAR (SD) : SDN BANGOAN III

1 NAMA SISWA : AGUS PAMBUDI

2 JENIS KELAMIN : Laki-Laki (L) / Perempuan ( P) *)
3 NISN / NIS : 1234567801
4 KELAS : 1

5 DATA UKURAN SERAGAM

5.1 BAJU PUTIH BAWAHAN MERAH

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.2 BAJU BATIK BAWAHAN HITAM

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.3 SERAGAM BAJU PRAMUKA :

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.4 KAOS OLAH RAGA :

KAOS OLAHRAGA LENGAN PENDEK *)
A.
BAWAHAN PENDEK **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+
KAOS OLAHRAGA LENGAN PANJANG *)
B.
BAWAHAN PANJANG **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+

6 DATA UKURAN SEPATU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 *)

TULUNGAGUNG, 29 JUNI 2019

Mengetahui

Orang Tua / Wali Murid

MOCH. ROHMAD
Ket.1 Detail ukuran bisa di lihat di lampiran

*) Dilingkari **) Di centang

 FORM DATA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS

TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH DASAR (SD) : SDN BANGOAN III

1 NAMA SISWA : ANITA WULANDARI

2 JENIS KELAMIN : Laki-Laki (L) / Perempuan ( P) *)
3 NISN / NIS : 1234567802
4 KELAS : 1

5 DATA UKURAN SERAGAM

5.1 BAJU PUTIH BAWAHAN MERAH

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.2 BAJU BATIK BAWAHAN HITAM

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.3 SERAGAM BAJU PRAMUKA :

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.4 KAOS OLAH RAGA :

KAOS OLAHRAGA LENGAN PENDEK *)
A.
BAWAHAN PENDEK **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+
KAOS OLAHRAGA LENGAN PANJANG *)
B.
BAWAHAN PANJANG **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+

6 DATA UKURAN SEPATU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 *)

TULUNGAGUNG, 29 JUNI 2019

Mengetahui

Orang Tua / Wali Murid

MOCH. ANDI
Ket.1 Detail ukuran bisa di lihat di lampiran

*) Dilingkari **) Di centang

 FORM DATA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS

TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH DASAR (SD) : SDN BANGOAN III

1 NAMA SISWA : AGUS HARTONO

2 JENIS KELAMIN : Laki-Laki (L) / Perempuan ( P) *)
3 NISN / NIS : 1234567803
4 KELAS : 1

5 DATA UKURAN SERAGAM

5.1 BAJU PUTIH BAWAHAN MERAH

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.2 BAJU BATIK BAWAHAN HITAM

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.3 SERAGAM BAJU PRAMUKA :

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.4 KAOS OLAH RAGA :

KAOS OLAHRAGA LENGAN PENDEK *)
A.
BAWAHAN PENDEK **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+
KAOS OLAHRAGA LENGAN PANJANG *)
B.
BAWAHAN PANJANG **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+

6 DATA UKURAN SEPATU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 *)

TULUNGAGUNG, 29 JUNI 2019

Mengetahui

Orang Tua / Wali Murid

ANDI HARUN
Ket.1 Detail ukuran bisa di lihat di lampiran

*) Dilingkari **) Di centang

 FORM DATA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS

TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH DASAR (SD) : SDN BANGOAN III

1 NAMA SISWA : ANIK ASTUTI

2 JENIS KELAMIN : Laki-Laki (L) / Perempuan ( P) *)
3 NISN / NIS : 1234567804
4 KELAS : 1

5 DATA UKURAN SERAGAM

5.1 BAJU PUTIH BAWAHAN MERAH

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.2 BAJU BATIK BAWAHAN HITAM

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.3 SERAGAM BAJU PRAMUKA :

*)
A. BAJU PENDEK BAWAHAN PENDEK **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL
*)
B. BAJU PANJANG BAWAHAN PANJANG **) : S M L XL XXL XXXL XXXXL

5.4 KAOS OLAH RAGA :

KAOS OLAHRAGA LENGAN PENDEK *)
A.
BAWAHAN PENDEK **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+
KAOS OLAHRAGA LENGAN PANJANG *)
B.
BAWAHAN PANJANG **)
: S M L XL JUMBO JUMBO+

6 DATA UKURAN SEPATU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 *)

TULUNGAGUNG, 29 JUNI 2019

Mengetahui

Orang Tua / Wali Murid

ANTON
Ket.1 Detail ukuran bisa di lihat di lampiran

*) Dilingkari **) Di centang